Фармакотерапия гипертензии. Реферат: Фармакотерапия при гипертонии Основные направления фармакотерапии артериальной гипертензии
В зависимости от степени повышения диастолического ("нижнего") артериального давления гипертонию можно подразделить на мягкую (90-105 мм рт. ст.), умеренную (106-114 мм рт. ст.) и тяжелую (более 115 мм рт. ст.). При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления.
Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.
Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.
Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. Исключение - диуретики, при применении которых эффект от дозы не зависит.
Основой гипотензивной терапии считают диуретики, особенно в тех случаях, когда задержка жидкости в организме - ведущий механизм раз вития гипертензии. Поскольку диуретики устраняют основные гемодинамические сдвиги, наблюдаемые при гипертонии (вызывая незначительное снижение сердечного выброса, падение периферического и почечного сосудистого сопротивления), эти средства обоснованно считают препарата ми первой ступени. У половины больных гипертонической болезнью они способны снизить диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст.
Но в последние годы в связи со значительным числом побочных эффектов от применения диуретиков в качестве препаратов первой ступени специалисты предлагают использовать лекарственные средства других групп, в том числе более эффективные, чем мочегонные, - бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, празозин. Монотерапия этими препаратами в эффективных дозах имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно сосудистую систему и метаболический профиль.
Алгоритм индивидуализации гипотензивной терапии
В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все шире используют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин), а также каптоприл (капотен) и другие ингибиторы АПФ.
При неэффективности монотерапии одним из перечисленных препаратов переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с раз личным механизмом действия.
Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно сочетание диуретиков с бета-адреноблокаторами (последние, даже при самостоятельном приеме, способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у 80% больных артериальной гипертонией и дают наименьшее количество побочных реакций).
Больным, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические вазодилататоры.
На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и празозина (или доксазозина), атенолола (или метопролола) с нифедипином или другими дигидропиридинами.
На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина). При лечении гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями необходимо индивидуально подходить к назначению ряда препаратов.
* Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция.
* Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции.
* Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
* Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной недостаточности).
* Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует. Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный эффект.
* Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются.
* Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной не достаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики. Остальные препараты или не оказывают эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек.
* Пожилым больным показаны диуретики.
* Молодым - бета-адреноблокаторы.
Сегодня врачу в потоке лекарств, имеющих одинаковое химическое строение, но разные "фирменные" названия, заполнивших прилавки аптек, очень трудно разобраться, какое из них лучше с точки зрения фармацевтических и технологических характеристик. Единственно правильный ответ на этот вопрос может дать такой показатель, как биодоступность. Например, если биодоступность препарата - 50%, значит, лишь половина его оказалась в кровотоке, а остальная либо не всосалась, либо разрушилась различными ферментами.
Существуют оригинальные лекарства, разработанные, как правило, одной фирмой, не имеющие аналогов-копий, и воспроизведенные (так называемые дженерики), которые производятся многими фирмами и продаются под разными названиями.
Если перед вами два воспроизведенных препарата, преимущество следует отдать лекарству с более высокой биодоступностью. О биоэквива лентности (то есть равнозначности) двух дженериков следует говорить, лишь когда их биодоступность равна или различия незначительны. В этом случае врач вправе назначить любое из двух препаратов, и первостепенное значение в выборе должна играть его цена.
Теперь вы познакомитесь со всеми названными группами лекарств. В разделах указаны лишь генерические названия препаратов, торговые на звания можно найти в таблице на стр. 32.
| Диуретики |
Диуретики - это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.
К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким обра зом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие.
ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ
Петлевые диуретики - сильные мочегонные препараты, вызывающие быстрый (через 0,5-1 час) и непродолжительный (4-6 часов) мочегонный эффект. К ним относят фуросемид, этакриновую кислоту, пиретанид, буметанид. Увеличение дозы сопровождается усилением мочегонного действия, вплоть до обезвоживания.
Важно отметить, что петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности (при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин), улучшают почечный кровоток и повышают скорость клубочковой фильтрации на максимуме действия.
Наиболее оправданно применение петлевых диуретинов в ургентных ситуациях - таких, как отек легких, гипертонический криз, сердечная недостаточность, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, отек мозга.
ФУРОСЕМИД. Диуретический эффект фуросемида дозо зависимый. Слабое ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что используется для коррекции гиперкальциемии.
При внутривенном введении действие препарата начинается через 15 мин и продолжается Ъ-^ часа, при приеме внутрь - несколько позднее.
Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или внутривенно - до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы скорость 4 мг/мин.
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. По механизму действия аналогична фуросемиду, но не ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в зависимости от способа введения.
Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия.
При нарушениях слуха применять с осторожностью.
у фуросемида. Суточная доза -1-3 мг.
Петлевые диуретики имеют широкий терапевтический диапазон. Больным с гипокалиемией следует применять с осторожностью.
БУМЕТАНИД. Начало действия и его продолжительность такие же, как у фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект, чем
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ СОЕДИНЕНИЯ
Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс. В начале лечения регулирующие гуморальные и внутриклеточные механизмы поддерживают баланс между потреблением и экскрецией натрия, в то время как объем жидкости в организме снижается. Однако при длительной терапии он возвращается к норме, но падает периферическое сосудистое сопротивление. Сочетанное применение с тиазидными диуретиками ингибиторов АПФ потенцирует действие первых.
Тиазидные диуретики применяют для лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии или используют чаще всего в комбинации с калийсберегающими диуретиками.
ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием. Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс. Диуретический эффект не зависит от нарушении кислотно-щелочного равновесия. Препарат потенцирует действие резерпина.
Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг/сут. одно кратно утром или двукратно в первой половине дня. Лечение может быть прерывистым и дли тельным. При лабильной артериальной гипертонии применяют в небольших дозах (12,5-25 мг) раз в 1-2 недели. При более тяжелых формах Гидрохлортиазид принимают чаще, нередко приходится увеличивать и дозу. Показана диета, богатая калием и бедная поваренной солью.
При длительном лечении необходимо стремиться назначать минимальную эффективную дозу препарата.
Больным с почечной недостаточностью (при клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин) и уровнем креатинина в плазме выше 2,5 мг/100 мл гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики неэффективны и не назначаются.
ИНДАПАМИД - гипотензивное средство диуретического ряда. Препарат следует принимать до еды. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов.
При лечении индапамидом наблюдается не только натрийуретический эффект, но и периферическая вазодилатация без изменения сердечного выброса и количества сердечных сокращений. Препарат не влияет на функцию почек. Он не меняет спектр липидов, повышает синтез простациклина, то есть обладает вазопротективными свойствами.
Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.
ХЛОРТАЛИДОН - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и выраженным по длительности действием.
Начало действия - через 1-А часа после приема, продолжительность
2-3 суток. Хлорталидон назначают внутрь натощак по 50-200 мг 1 раз в день: поддерживающие дозы - 25-100 мг/сут.
КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.
Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.
Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты - такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. В последнем многоцентровом исследовании по лечению и профилактике неблагоприятных исходов у пожилых низкие дозы диуретиков более чем в половине случаев давали стойкий гипотензивный эффект. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз он наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее быстро его удается достичь при приеме индапамида.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца. В последующем эти параметры остаются нормальными, что сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления.
Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения гипокалиемии и потенци рования действия других диуретиков. Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом. АМИЛОРИД. Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект - через 6-10 часов, продолжительность действия - до 24 часов. Амилорид назначается по 5-10 мг в день однократно, максимальная доза - 20 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с гидрохлортиазидом или фуросемидом.
СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется.
У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов (гинекомастия).
Действие - через 2-3 суток, начальные дозы - 25-200 мг/сут. на 2-4 приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут.
Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.
ТРИАМТЕРЕН.
Начало действия - через 1-А часа, продолжительность - 7-9 часов. Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур).
При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.
Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).
Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.
Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ
НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропньш эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений.
| Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прохождения через печень. У пожилых больных метаболизм нифедипина при первом прохождении через печень снижен, вследствие чего Т1/2 у них вдвое длиннее, чем у молодых пациентов. Эти различия, а также вероятность уменьшения церебрального кровотока из-за резкой периферической вазодцлатацш определяют начальную дозу нифедипина пожилым 5 мг/сут. При приеме внутрь препарат всасывается полностью. Биодоступность всех лекарственных форм - 40-60%. У больных циррозом печени Т1/2 увеличивается вследствие снижения активности фармакометаболизирующих ферментов, уменьшения печеночного кровотока и гипопротеинемии; наблюдается повышение свободной фракции препарата в крови. Все это диктует необходимость уменьшения его суточной дозы. |
При сочетании нифедипина с пропранололом повышается биодоступность последнего из-за подавления метаболических превращений бета-адреноблокаторов при первом прохождении через печень.
Нифедипин может привести к повышению концентрации дигоксина. Ингибитор метаболизма циметидин, а также дилтиазем повышают концентрации нифедипина в крови.
При приеме внутрь нифедипина в виде быстрорастворимых препаратов в капсулах или таблетках период полувыведения близок к таковому при внутривенном введении. Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день.
Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).
ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.
При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови.
Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов.
Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.
Следует отметить, что различные суточные дозы верапамила (от 160 до 960 мг/сут.) обусловлены индивидуальными различиями в фармакокинетике. При длительном применении корректные (т. е. безопасные) дозы составляют 160 мг 2-3 раза в день.
Пожилым больным назначают более низкие дозы верапамила из-за уменьшения скорости метаболизма, печеночного кровотока и меньшей (на 25%) терапевтической концентрации препарата в крови.
Беременным верапамил назначают в дозе 360^180 мг/сут. для коррекции АД при артериальной гипертонии.
Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.
ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.
Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем нифедипин.
Воздействие лекарства на периферическое кровообращение зависит, в частности, от тонуса кровеносных сосудов. Как правило, препарат не влияет на нормальное АД, в большинстве случаев снижает повышенное давление, притом как систолическое, так и диастолическое.
Совместное применение с тиазидными диуретиками потенцирует гипотензивный эффект дилтиазема.
Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки.
Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верпа мил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ
Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила, дилтиазема и их новыми производными.
Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем у обычных таблеток и капсул, и меньшее число побочных эффектов.
Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения (SR, SL, ретард) и непрерывного высвобождения.
При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ, состоящего из двух компонентов (5 мг всасываются быстро, а остальные 15 мг - в течение 8 часов), начало их действия наступает через 10-15 мин, а его продолжительность - 21 час. Внутрь назначают однократно по 20 мг.
Таблетки НИФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ начинают свое действие через 60 мин и действуют в течение 12 часов. Их назначают по 10-20 мг 2 раза в день.
НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ - специально разработанная терапевтическая система, обеспечивающая медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение 30 часов после приема.
Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует су точной дозе лекарства в капсуле (60 или 90 мг) и принимается 1 раз в день при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя. При приеме препаратов с замедленным высвобождением пожилыми Т1/2 также увеличивается в 1,5 раза, поэтому принимать их им следует в уменьшенных дозах.
По сравнению с обычными быстрорастворимыми таблетками и капсулами, при использовании которых концентрация в крови может колебаться от 15 до 70 нг/мл в течение 8 часов, нифедипин непрерывного высвобождения обеспечивает почти постоянную концентрацию в плазме крови (в среднем около 20 нг/мл) в течение суток.
В промежуток времени, когда при приеме обычных таблеток и капсул нифедипина концентрация препарата в крови падает, возникает так называемый уязвимый период с приступами стенокардии, тахикардии, нарушениями ритма сердца, покраснением лица, беспокойством.
Побочные эффекты от нифедипина непрерывного высвобождения возникают вдвое реже (6% больных), чем при назначении других лекарственных форм (12%).
ПРЕПАРАТЫ ВЕРАПАМИЛА С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ (slow release, ретард, изоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с обычными таблетками. Так, из таблетки изоптин SR (ретард) верапамил высвобождается на 100% за 7 часов, а из капсул ретард мобилизуется 80% препарата за 12 часов. Этим
достигаются увеличение продолжительности эффекта и сохранение постоянной терапевтической концентрации в крови. Однако преимущество перед обычными таблетками верапамила не столь велико, так как при длительном лечении, особенно у пожилых, и обычные таблетки назначаются 2 раза.
На больных артериальной гипертонией препараты верапамила с за медленным высвобождением оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240 мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно.
Амлодипин - антагонист кальция второго поколения.
Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умерен ной гипертонией.
Больным артериальной гипертонией доза препарата должна быть 2,5-10 мг 1 раз в день.
У людей пожилого и старческого возраста клиренс препарата снижается, что требует уменьшения дозы.
Выявлено изменение фармакокинетики амлодипина у больных циррозом печени, что диктует необходимость коррекции их суточной дозы.
Заболевания почек не влияют на фармакокинетику препарата.
Побочные Эффекты: редкие - отеки стоп, покраснение лица.
ИСРАДИПИН. При артериальной гипертонии препарат назначают от 5 до 20 мг. Обычно доза, равная 5-7,5 мг, эффективна у 70-80% больных артериальной гипертонией. Гипотензивный эффект -7-9 часов.
Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные действия - отек стоп, покраснение лица.
Имеется пролонгированная форма препарата. При приеме больными пожилого и старческого возраста одинаковых доз лекарства, как и молодыми, концентрация препарата в крови более высокая. У больных циррозом печени концентрация исрадипина в крови выше, что связано с изменениями фармакокинетики. При тяжелой почечной недостаточности падает биодоступность.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция, Нифедипин не следует назначать при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.
Контроль за лечением. О действии верапамила и дилтиазема судят по уровню АД и ЧСС. При длительном лечении необходимо следить за изменением интервала P-Q на ЭКГ, поскольку он тормозит атриовентрикулярную проводимость. При лечении нифедипином следят за возможным учащением ЧСС, контролируют уровень АД и состояние периферического кровообращения.
При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики. Часто отеки проходят без изменения тера пии при ограничении физической активности больного.
Сочетанное применение антагонистов кальция с другими Средствами. Бета-адреноблокаторы могут потенцировать брадикардию и нарушение атриовентрикулярной проводимости, вызываемые антагонистами кальция.
Гипотензивные средства и диуретики могут усиливать гипотензивный эффект антагонистов кальция.
Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны.
Побочные действия. Общие для антагонистов кальция побочные действия, связанные с периферической вазодилатацией, - гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры.
При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью.
Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.
Артериальная гипотония как побочный эффект развивается в основном при внутривенном введении препаратов.
Головные боли, приливы встречаются примерно в 7-10% случаев, за поры - в 20%, тошнота - в 3%, брадикардия (при применении верапамила и дилтиазема) - в 25%, тахикардия - в 10%, отеки стоп - у 5-15% больных.
Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое распространение при лечении ряда терапевтических, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний. Основные показания к назначению этой группы препаратов: стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.
Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспре нолол, пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ин гибирующую активность (метопролол, атенолол). Некоторые из этих препаратов (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают симпатомиметической активностью, что позволяет, хотя и не значительно, расширить сферу применения бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме.
В результате блокады бета-адренорецепторов сердца снижается частота сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшается сократительная способность миокарда (хинидиноподобное действие). Это приводит к уменьшению сердечного выброса. Снижение сократимости миокарда, торможение центральных адренергических влияний (для веществ, проникающих через ГЭБ) и антирениновое действие препаратов вызывают снижение систолического, а затем и диастолического давления.
При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие блокады бета-2-адренорецепторов.
Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие и продолжительность эффекта.
Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении больных стенокардией, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Средства, обладающие симпатомиметической активностью, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект (главным образом на высоте физической нагрузки), что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.
При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели.
Одно из привлекательных свойств бета-адреноблокаторов - постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длительного времени (10 лет).
Применяя бета-адреноблокаторы в качестве гипотензивных средств, следует учитывать, что при этом отсутствует корреляция между концентрацией в крови, выраженностью и продолжительностью их гипотензивного действия. Поэтому рекомендуемые дозы, например, пропранолола при артериальной гипертонии обычно не превышают 240-480 мг/сут. Увеличение его доз редко вызывает усиление побочных действий.
При монотерапии пропранолол эффективен только у 50% больных с мягкой гипертензией. Чем выше возраст больных, тем она менее целесообразна.
Дозу бета-адреноблокаторов приходится подбирать индивидуально, руководствуясь получаемым клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровнем АД. Подобранную дозу при отсутствии побочных явлений назначают длительное время в качестве поддерживающей терапии. Привыка ния к бета-адреноблокаторам не наступает.
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
ПРОПРАНОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием.
Пропранолол назначают внутрь начиная с небольших доз - 10-20 мг, постепенно - особенно пожилым людям и при подозрении на сердечную недостаточность - в течение 2-3 дней доводя суточную дозу до эффективной (160-180-240 мг). Учитывая короткий период полувыведения препарата, для достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать пропранолол 4-5 раз в день. Лечение может быть длительным. Следует помнить, что высокие дозы препарата приводят к учащению его побочных эффектов. Для выбора оптимальной дозы необходимо регулярное измерение ЧСС и АД.
НАДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Отличается от остальных препаратов этой группы длительным действием и способностью улучшать функцию почек. Обладает более выраженной антиангинальной активностью, чем пропранолол.
Надолол назначают по 40-240 мг 1 раз в день. Стабильный уровень его концентрации в крови - через 6-9 дней приема.
ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической активностью.
Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при бронхоспазме и сахар ном диабете. В средних и тяжелых случаях артериальной гипертонии применяется совместно с диуретиками и другими гипотензивными средствами. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.
Имеется фиксированная комбинация пиндолола с диуретиком, клопамидом (бринальдиксом).
Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг. Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками, антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами, наперстянкой.
СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
МЕТОПРОЛОЛ - селективный бета-адреноблокатор.
Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата.
Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.
Биодоступность его - 50%. Период полувыведения - 3-4 часа. Препарат подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в результате первого прохождения через печень. С белками плазмы крови связывается лишь около 12% препарата. Метопролол быстро распределяется в тканях, проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в грудном молоке в более высокой концентрации, чем в плазме. Препарат активно метаболизируется, и 5-10% его в неизмененном виде выводится с мочой; два крупных метаболита также обладают бета-адреноблокирующей активностью. Бета-адреноблокирующая эффективность метапролола линейно зависит от дозы и прямо пропорциональна его концентрации в крови. При почечной недостаточности аккумуляции препарата в организме не происходит, а у больных циррозом печени метаболизм его замедляется, поэтому дозы следует уменьшать.
АТЕНОЛОЛ - селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.
Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную терапию с диуретиками или антагонистами кальция.
| Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и элиминирует, преимущественно почками. Приблизительно 6-16% связываются с белками плазмы. Период полувыведения оральной формы - 6-7 часов как при разовом, так и при длительном назначении. При нарушении почечной функции (клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин) необходима коррекция дозы. После орального приема снижение сердечного выброса наступает уже через час, максимальный эффект - 2-4 часа, продолжительность - не менее 24 часов. Гипотензивный эффект, как и для всех бета-адреноблокаторов, не коррелирует с уровнем в плазме и развивается после постоянного приема в течение нескольких недель. |
Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.
Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.
Контроль за терапией бета-адреноблокаторами. Лечение бета-адреноблокаторами необходимо проводить под контролем следующих показателей. Частота сердечных сокращений через 2 часа после приема очередной дозы не должна быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением субъективных симптомов (головокружение, общая слабость, головная боль) или непосредственным его измерением. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ указывает на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Необходимо тщательно следить, не появились ли одышка, влажные хрипы в легких, контролировать сократительную функцию сердца с помощью эхокардиографии. При их появлении необходимо отменить препарат или уменьшить дозировку, добавить сердечные гликозиды и диуретики, что позволит предупредить развитие левожелудочковой недостаточности.
Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными Препаратами. При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином или клонидином отмечается усиление брадикардии.
Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.
Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).
Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и нарушений проводимости сердца.
Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов.
Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают антиаритмическую активность хинидина.
Несмотря на возможное потенцирование нежелательных эффектов бета-адреноблокаторов такими препаратами, как диуретики, сердечные гликозиды и некоторые другие, их комбинированное применение не исключается, а проводится под более тщательным контролем.
Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (вследствие изменения периферического артериального кровотока), гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях - нарушение половой функции.
При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты реакции,слабость,депрессия.
| Ингибиторы АПФ |
К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида - ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации.
Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция.
Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.
Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными формами сердечной не достаточности и с диабетической нефропатией.
КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин, максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема.
Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.
ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов, продолжительность - до 24 часов.
Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.
РАМИПРИЛ. Начало действия - 1-2 часа, максимум - 4-6 часов, продолжительность - около 24 часов.
Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.
Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке, склеродермии, депрессии костного мозга.
У больных с трансплантированной почкой, билатеральным стенозом, стенозом в единственной почке возрастает риск развития почечной недостаточности.
При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают метаболизм препаратов.
Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).
Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных и/или после длительной диуретической терапии, диеты с ограничением соли, диарее, рвоте или у больных на диализе.
Нейтропения (агранулоцитоз) развивается при применении высоких доз каптоприла больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3-6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства.
Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) - особенно при приеме начальной дозы - требует назначения другого препарата.
Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек.
Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.
Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ. Возобновить лечение диуретиками можно позже, если появится необходимость.
Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.
Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии.
Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при одновременном применении диуретиков.
Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ.
Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин. Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы (празозин и доксазозин).
Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде и может провоцировать появление симптомов коронарной недостаточности. Под влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция ренина. Препараты иногда способствуют задержке натрия и воды, развитию вторичного альдостеронизма и нарушению внутрипочечной гемодинамики. Смешанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с уменьшением венозно го возврата крови к сердцу.
Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и особенно с бета-адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства нежелательных эффектов этих препаратов. ДИАЗОКСИД - артериолярный вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным артериальной гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического давления, увеличение сердечного выброса и тахикардию. Ортостатическая гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект - через 2-5 мин после внутривенного введения диазоксида, продолжается около 3 часов. Препарат вызывает задержку натрия и воды в организме, снижает скорость клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канальцах. У больных с сердечной недостаточностью возможно появление отеков.
При гипертонических кризах диазоксид вводят быстро в течение 10-30 сек в дозе 75-300 мг. Максимальная доза - 600 мг. Вливание можно повторять до 4 раз в день.
При заболеваниях почек снижается связывание диазоксида с белком, поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата.
Диазоксид применяется для купирования гипертонического криза и противопоказан при расслаиваю щей аневризме сердца.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузки на сердце.
Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида). При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не изменяются, а секреция ренина увеличивается.
Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения. Эффект очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого препарата, что требует постоянного контроля за АД.
Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-ного раствора декстрозы. Скорость выражается количеством капель в минуту, поэтому лучше вводить его с помощью микрокапельницы с регулятором.
При почечной недостаточности препарат назначают с осторожностью из-за возможности накопления в крови тиоцианидов - метаболитов нитропруссида натрия.
ПРАЗОЗИН - селективный антагонист постсинаптических альфа-адреноблокаторов. Гипотензивный эффект не сопровождается повышением активности ренина. Рефлекторная тахикардия выражена в не большой степени в основном только при первом приеме препарата.
Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, а также понижает системное сосудистое сопротивление, поэтому используется при застойной сердечной недостаточности. Препарат не влияет существенно на функцию почек и электролитный метаболизм, поэтому его можно назначать при артериальной гипертонии с нарушенной функцией почек и почечной недостаточностью. Гипотензивный эффект увеличивается при комбинации с тиазидными диуретиками.
Препарат назначают начиная с небольших доз (0,5-1 мг) во избежание побочных эффектов (тахикардия, гипотензия), связанных с первым приемом. Доза постепенно увеличивается до 3-20 мг в день (в 2-3 приема).
Полный гипотензивный эффект наблюдается через 4-6 недель. Поддерживающая доза - в среднем 5-7,5 мг/сут.
Побочные действия. Постуральная гипотензия, головокружение, слабость, усталость, головная боль. В незначительной степени выражены сонливость, сухость во рту, импотенция. В целом препарат переносится хорошо.
ДОКСАЗОЗИН. Относится к длительно действующим антагонистам альфа-1-адренорецепторов, структурно близок к празозину. Блокада альфа-1-адренорецепторов периферических сосудов приводит к вазодилатации. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления вызывает понижение среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.
При этом увеличения часто ты сердечных сокращений и сердечного выброса не происходит. Поскольку альфа-1-адренорецепторы представлены в проста те, мочевом пузыре, наблюдается снижение сопротивления мочетоку. Доксазозин вызывает уменьшение уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПОНП, незначительное увеличение ЛВП.
Все это важно для пациентов с гиперлипидемией и артериальной гипертензией, курильщиков, больных инсулин-независимым сахарным диабетом.
Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки, причем "эффект первой дозы" не выражен. При комбинированной терапии у резистентных больных результативность доксазозина повышается при сочетании с нифедипином, амлодипином, атенололом, каптоприлом, эналаприлом и хлорталидоном.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.
В эту группу лекарств, действующих преимущественно на центральные механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии (резерпин и раунатин), клонидин и метилдопа.
ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин, раунатин). Их действие сводится к прямому блокирующему действию на симпатическую нервную активность. Вызывают задержку натрия и воды.
Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления наблюдают лишь у 1/4 больных. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками.
В настоящее время основное требование к гипотензивным средствам - улучшение качества жизни и ее продолжительности при длительном приеме этих препаратов. Во многом это определяется такими органопротективными свойствами гипотензивных средств, как регрессия гипертрофии левого желудочка сердца, уменьшение влияния аритмогенных стимулов, предупреждение нефроангиосклероза, антиатеросклеротическое и церебротективное действие.
На основании многочисленных и долголетних наблюдений во всем мире сформировалось мнение об отсутствии этих качеств у препаратов раувольфии. Более того, длительное лечение ими может неблагоприятно сказываться на качестве и продолжительности жизни больных артериальной гипертонией.
Побочные эффекты: наиболее часты депрессивные состояния, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Сонливость, заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев. Кроме того, резерпин вызывает язвенные поражения ЖКТ, импотенцию, бронхоспазм, аритмии и отеки.
В России широкое распространение получили комбинированные препараты раувольфии: с дигидралазином - адельфан и мочегонным дихлортиазидом - адельфан эсидрекс, с добавлением калия хлорида - адельфан эсидрекс К, а также бринердин (или кристепин), состоящий из резерпина, дигидроэргокристина (альфа-адренопротектора) и диуретика - клонамида.
Действие этих лекарств в основном обусловлено наличием в них диуретиков. Присутствие же резерпина и дигидроэргокристина лишь увеличивает риск и число нежелательных побочных эффектов. Причем отмечается суммация побочных эффектов всех составляющих компонентов. Поэтому при наличии более эффективных и безопасных средств применение комбинированных препаратов раувольфии, особенно для лечения артериальной гипертонии у людей пожилого и старческого возраста, нецелесообразно.
КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через 30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4, реже - 6 часов.
По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы, и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней. Приемлемы для длительного лечения больных с мягкой и умерен ной артериальной гипертонией.
Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость, беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и депрессантов.
В сочетании с дигоксином может усиливать атриовентрикулярную блокаду.
В настоящее время в связи с краткостью действия и значительным числом побочных эффектов таблетки клинидина следует использовать лишь для купирования гипертонических кризов, рекомендуя прием под язык, где он быстро и полностью всасывается. МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к клонидину. Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат накапливается в организме. Гипотензивный эффект усиливается при совместном назначении с диуретиками.
При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует уменьшить.
При применении препарата с симпатомиметическими аминами и трициклическими антидепрессантами может развиться гипертонический криз.
Токсичность галоперидола и лития резко повышается, если их назначают вместе с метилдопой.
Побочные эффекты аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во рту, галакторея, импотенция.
| Гипертонический криз |
Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.
Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).
Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).
Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.
При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает внутривенное введение диазоксида.
Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.
Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата - токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.
Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени. Эти метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головокружение, атаксию и обмороки. Необходим мониторинг их уровня в крови при длительном введении нитропруссида натрия (концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг%). При отравлении им применяют инфузию нитритов и тиосульфата, в тяжелых случаях - гемодиализ.
НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).
Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с ост рой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.
Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.
ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ или гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД. Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин.
При необходимости применяют постоянную в/в инфузию со скоростью 1-2 мг/мин (максимальная доза - 2400 мг/сут.).
Иногда при в/в введении наблюдается ортостатическая артериальная гипотония, сопровождаемая клиническими симптомами, поэтому лечение надо проводить в положении больного лежа. Период полувыведения лабеталола при в/в введении - 5-8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала приема лабеталола внутрь.
Первую дозу внутрь дают только тогда, когда после прекращения ин фузии начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь - 200 мг, далее - по 200^t00 мг через 6-12 часов в зависимости от АД. Следует соблюдать такие же меры предосторожности, как при назначении бета-адреноблокаторов.
ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИ МЕТАФАН в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.
Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида.
Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови. В ряде случаев аминазин назначают с осторожностью, чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить возбуждение.
Фармакотерапия осложненного гипертонического криза
| Осложнения криза | Рекомендуемые лекарственные средства | Противопоказанные лекарственные средства |
| Энцефалопатия, эклампсия, отек мозга | Нитропруссид, изосорбида динитрат (нитросор-бид), диазоксид (гиперстат), арфонад, фуросемид, бензогексонии, аминазин, сульфат магния, дибазол, диазепам, нифедипин (коринфар) | Резерпин, гидралазин |
| Застойная сердечная недостаточность, отек легких | Нитропруссид, изосорбида динитрат, фуросемид, пентамин, нифедипин | Гидралазин, диазоксид, клофелин |
| Почечная недостаточность | Гидралазин (апрессин), фуросемид, допегит | Диазоксид (гиперстат), арфонад |
| Расслаивающая аневризма аорты | Нитропруссид, арфонад | Диазоксид, гидралазин |
| При беременности | Гидралазин, фуросемид, допегит | Ганглиоблокаторы |
Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).
При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих случаях явно недостаточно.
То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.
При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин).
Для уменьшения гиперволемии назначают внутривенно фуросемид.
При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.
Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.
Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).
Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом. Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце, в этой ситуации противопоказаны.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ
Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.
НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема.
Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.
Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и ортостатическая гипотония.
КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.
АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в течение второго часа и далее каждый час.
Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект.
КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.
Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.
СИСОК ГЕНЕРИЧЕСКИХ И ТОРГОВЫХ НАЗВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ*
| Диуретики | ||||||||||||||
| - петлевые диуретики: | ||||||||||||||
| ФУРОСЕМИД | ||||||||||||||
| Апо-фуросемид | таб. 20, 40 мг | Apotex Канада | ||||||||||||
| Диусемид | амп. 2 мл - 20 мг | |||||||||||||
| Диусемид | таб. 40 мг | Arab Pharma-ceutical Иордания | ||||||||||||
| Лазикс | амп. 2 мл - 20 мг; таб. 40 мг | Hoechst Германия | ||||||||||||
| Лазикс | амп. 2 мл - 20 мг | Hoechst Индия | ||||||||||||
| Лазикс | Servo Югославия | |||||||||||||
| Лазикс | таб. 40 мг | Hoechst Индия | ||||||||||||
| Лазикс | таб. 40 мг; амп. 1 % - 2 мл | Hoechst Турция | ||||||||||||
| Тасимайд | таб. 40 мг; амп. 2 мл - 20 мг | Tamilnadu Dadha Индия | ||||||||||||
| Урикс | таб. 40 мг; амп. 2 мл - 20 мг | Torrent Индия | ||||||||||||
| Фрузикс | амп. 2 мл - 20 мг | British Pharma-ceutical Индия | ||||||||||||
| Фрусемид | амп. 2 мл - 20 мг | Promed Индия | ||||||||||||
| Фуроземикс | таб. 40 мг | Biogalenique Франция | ||||||||||||
| Фурон | табл.40 мг; амп. 2 мл - 20 мг; фл. 25 мл - 0,25 г | Ludwig Merckle Австрия | ||||||||||||
| Фурорезе | таб.40,500 мг: амп. 2 мл - 20 мг; 25 мл-250 мг | Hexal Германия | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 40 мг | Alkaloid Македония | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 40 мг | Farmos Финляндия | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 5,20,40 мг; амп. 2 мл - 20 мг | Hafslund Nycomed Австрия | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 40 мг | Pharmachim Болгария | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 40 мг; амп. 2 мл - 20 мг | Polfa Польша | ||||||||||||
| Фуросемид | таб. 20,40,80 мг | Watson США | ||||||||||||
| Фуросемид-Ратиофарм | амп. 1% - 2 мл; таб. 0,4 г | Ratiopharm Германия | ||||||||||||
| Фурсемид | таб. 40 мг; амп. 2 мл - 20 мг | Belupo Хорватия | ||||||||||||
| БУМЕТАНИД | ||||||||||||||
| Буринекс | таб. 1 мг | Leo Швеция | ||||||||||||
| Юринекс | таб. 1мг; амп. 2 мл - 0,5 мг | Hemofarm Югославия | ||||||||||||
| ПИРЕТАНИД | ||||||||||||||
| Ареликс РР | капс. ретард 6 мг | Hoechst Германия | ||||||||||||
| Ареликс | таб. 3,6 мг; амп. 2 мл - 6 мг; 5 мл - 12 мг |
Hoechst Германия | ||||||||||||
| - тиазидные диуретики | ||||||||||||||
| ГИДРОХЛОРТИАЗИД | ||||||||||||||
| Апо-Гидро | таб. 25,50,100 мг | Apotex Канада | ||||||||||||
| Гидрохлортиазид | таб. 50 мг | Confab Канада | ||||||||||||
| Гипотиазид | таб. 25 мг, 0,1 г | Chinoin Венгрия | ||||||||||||
| ИНДАПАМИД | ||||||||||||||
| Арифон | др. 2,5 мг | Servier Франция | ||||||||||||
| Арифон | др. 2,5 мг | Zorka Югославия | ||||||||||||
| Лорвас | таб. 2,5 мг | Torrent Индия | ||||||||||||
| ХЛОРТАЛИДОН | ||||||||||||||
| Гигротон | таб. 50,100 мг | Ciba-Geigy Швейцария | ||||||||||||
| Гигротон | таб.50,100 мг | Pliva Хорватия | ||||||||||||
| Урандил | таб. 50 мг | Chemapol Чехия | ||||||||||||
| КЛОПАМИД | ||||||||||||||
| Бринальдикс | таб. 20 мг | Bosnalijek Босния | ||||||||||||
| Бринальдикс | таб. 20 мг | Egis Венгрия | ||||||||||||
| Бринальдикс | таб. 20 мг | Sandoz Швейцария | ||||||||||||
| Клопамид | таб. 20 мг | Polfa Польша | ||||||||||||
| - калийсберегающие диуретики | ||||||||||||||
| СПИРОНОЛАКТОН | ||||||||||||||
| Альдактон | фильм-таб. 50 мг; капс. 0,1 г; амп. 10 мл - 0,2 г | Boehringer Mannheim Австрия | ||||||||||||
| Альдактон | таб. 25,100 мг | Searle Великобритания | ||||||||||||
| Альдактон | таб. 25,100 мг | Galenika Югославия | ||||||||||||
| Верошпирон | таб. 25 мг | Gedeon Richter Венгрия | ||||||||||||
| Практон | таб. 50 мг | Biogalenique Франция | ||||||||||||
| Спирикс | таб. 25,50,100 мг | Nycomed Dack Дания | ||||||||||||
| Спиро | таб. 50,100 мг | CT-Arzneimittel Германия | ||||||||||||
| Спиронолактон | таб. 25,100 мг | Norton Великобритания | ||||||||||||
| Спиронолактон-Ратиофар | м таб. 0,1 г | Ratiopharm Германия | ||||||||||||
| - комбинации калийсберегающих и тиазидных диуретиков | ||||||||||||||
| Амилорида гидрохлорид + Гидрохлортиазид | таб. | Biocraft США | ||||||||||||
| Триампур композитум (Гидрохлортиазид + триамтерен) | таб. | AWD Германия | ||||||||||||
*Печатается по "Государственному реестру лекарственных средств и изделий медицинского назначения". Москва, 1994г.
| Антагонисты кальция | ||||
| - первого и второго поколения | ||||
| НИФЕДИПИН | ||||
| Адалат | капс. по 10 мг | Вауег Германия | ||
| Адалат | амп. 0,01%-2 мл; фл. 0,01%-50 мл | Вауег Германия | ||
| Адалат SL* | таб. ретард 20 мг | Вауег Германия | ||
| Депин-Е | капс. 10 мг | Cadila Индия | ||
| Депин-Е* | таб. ретард 20 мг | Cadila Индия | ||
| Кальцигард | капс. 5,10 мг | Torrent Индия | ||
| Кальцигард* | таб. ретард 20 мг | Torrent Индия | ||
| Кордафен | фильм-таб. 10 мг | Polfa Польша | ||
| Кордипин | фильм-таб. 10 мг | КРКА Словения | ||
| Кордипин-Ретард* | таб. ретард 20 мг | КРКА Словения | ||
| Коринфар | др. 10 мг | AWD Германия | ||
| Коринфар* | др. ретард 20 мг | AWD Германия | ||
| Миогард | капс. 10 мг | United Pharmaceutical Иордания | ||
| Никардия | капс. 5, 10 мг | Unique Индия | ||
| Никардия* | таб. ретард 20 мг | Unique Индия | ||
| Нифадил | таб. 10 мг | Alkaloid Македония | ||
| Нифегексал | капс. 10 мг | Hexal Германия | ||
| Нифегексал* | таб. ретард 20 мг | Hexal Германия | ||
| Нифегексал* | таб. ретард 40 мг | Hexal Германия | ||
| Нифедипин | др. 10 мг | Pharmachim Болгария | ||
| Нифедипин | капс. 5,10 мг | Norton Великобритания | ||
| Нифедипин | фильм-таб. 10 мг | Polfa Польша | ||
| Нифедипин-Х-Ратиофарм | капс. 5,10 мг | Ratiopharm Германия | ||
| Нифекард | капс. 10 мг | Dar AI Dava Иордания | ||
| Нифекард | капс. 10 мг | Ranbaxy Индия | ||
| Нифекард* | таб. ретард 20 мг | Lek Словения | ||
| Нифекард | фильм-таб. 10 мг | Lek Словения | ||
| Нифелат | капс. 10 мг | Biogalenique Франция | ||
| Нифелат* | таб. ретард 20 мг | Biogalenique Франция | ||
| Нифесан | фильм-таб. 10 мг | Pro. med. Чехия | ||
| Ново-Нифедипин | капс. 10 мг | Novopharm Канада | ||
| Фенамон | таб. 10 мг | Medochemie Кипр | ||
| Фенамон* | таб. ретард 20 мг | Medochemie Кипр | ||
| ВЕРАПАМИЛ | ||||
| Верамил | фильм-таб. 40,80 мг | Themis Индия | ||
| Верапамил | ||||
| гидрохлорид | таб. 80,120 мг | Searie США | ||
| Верапамил | др. 40, 80 мг | Alkaloid Македония | ||
| Верапамил | таб. 40,80,120 мг | Norton Великобритания | ||
| Верапамил-Ратиофарм | таб. 40,80,120 мг | Ratiopharm Германия | ||
| Изоптин SR* | таб. ретард 0,24 r | Birlesik Турция | ||
| Изоптин SR* | таб. ретард 0,24 г | Knoll Германия | ||
| Изоптин SR* | таб. ретард 0,12 г | Knoll Германия | ||
| Изоптин | амп. 2 мл - 5 мг | Birlesik Турция | ||
| Изоптин | амп. 2 мл - 5 мг; др. 40 мг | Lek Словения | ||
| Изоптин | др. 40 мг; амп. 2 мл - 5 мг | Knoll Германия | ||
| Изоптин | фильм-таб. 40,80 мг | Birlesik Турция | ||
| Изоптин | фильм-таб. 40,80 мг | Knoll Германия | ||
| Лекоптин | др. 40,80,120 мг; амп. 2 мл - 5 мг | Lek Словения | ||
| Финоптин* | таб. ретард 0,2 г | Orion Финляндия | ||
| Финоптин | таб. 40, 80 мг; | |||
| амп. 2 мл - 5 мг; таб. 0,12 мг | Orion Финляндия | |||
| ДИЛТИАЗЕМ | ||||
| Ангизем | таб. 60 мг | Sun Индия | ||
| Апо-Дилтиаз | таб. 60 мг | Apotex Канада | ||
| Гербессер | таб. 30,60 мг | Tanabe Япония | ||
| Диазем | таб. 60 мг | Medochemie Кипр | ||
| Дилзем* | таб. ретард 90 мг | |||
| Дилзем | таб. 60 мг; фл. 10, 25 мг | Godecke/Parke - Davis Германия | ||
| Дилзем | таб. 60 мг | Orion Финляндия | ||
| Дилзем | таб. 60 мг | Torrent Индия | ||
| Дилзем* | таб. ретард 90 мг | Torrent Индия | ||
| Дилкардия | таб. 60 мг | Unique Индия | ||
| Дилтиазем | ||||
| гидрохлорид | таб. 60 мг | Norton Великобритания | ||
| Дилтиазем SR* | таб. SR 120 мг; таб. 90 мг | Mustafa Турция | ||
| Дилтиазем | капс. 90,120,180 мг | Euderma Италия | ||
| Дилтиазем | таб. 60 мг | Confab Канада | ||
| Дилтиазем | таб. 60 мг | Mustafa Турция | ||
| Дилтиазем-Ратиофарм 60 | таб. 60 мг | Ratiopharm Германия | ||
| Дильрен | капс. 0,3 г | Sanofl Франция | ||
| Кардил | таб. 60 мг | Natco Индия | ||
| Кардил | фильм-таб. 120 мг | Orion Финляндия | ||
| АМЛОДИПИН | ||||
| Норваск | таб. 5,10 мг | Pfizer Бельгия | ||
| ИСРАДИПИН | ||||
| Ломир | таб. 2,5 мг | Sandoz Швейцария | ||
* - антагонисты кальция второго поколения
| Блокаторы бета-адренорецепторов | |||||||||||||||||||
| - неселективные | |||||||||||||||||||
| ПРОПРАНОЛОЛ | |||||||||||||||||||
| Апо-Пропранолол | таб. 10,20,40,80мг | Apotex Канада | |||||||||||||||||
| Бетакен ТР | капс. 40,80,120 мг | Natco Индия | |||||||||||||||||
| Индерал ЛА | капс. 160 мг; таб. 40 мг | Zeneca-ICI Великобритания | |||||||||||||||||
| Индерал | таб. 40 мг | Galenika Югославия | |||||||||||||||||
| Индикардин | таб. 10, 40, 80 мг | Arab Pyarmaceutical Иордания | |||||||||||||||||
| Ново-Пранол | таб.10,20,40,120 мг | Novopharm Канада | |||||||||||||||||
| Обзидан | амп. 5 мл - 5 мг | AWD Германия | |||||||||||||||||
| Обзидан | амп. 5 мл - 5 мг; таб. 40 мг | Германия | |||||||||||||||||
| Пролол | таб. 40 мг | Eipico Египет | |||||||||||||||||
| Пропра-Ратиофарм | таб. 10,40,80 мг | Ratiopharm Германия | |||||||||||||||||
| Пропранобене | фильм-таб. 10, 40, 80 мг Ludwig Merckle Австрия | ||||||||||||||||||
| НАДОЛОЛ | |||||||||||||||||||
| Коргард | таб. 40,80 мг | ||||||||||||||||||
| Коргард | таб. 40, 80 мг | Bristol-Myers Squibb Египет | |||||||||||||||||
| Коргард | таб. 40,80 мг | Bristol-Myers Squibb Индонезия | |||||||||||||||||
| Коргард | таб. 40,80 мг | Fako Турция | |||||||||||||||||
| пиндолол | |||||||||||||||||||
| Вискен | таб.5 мг | Egis Венгрия | |||||||||||||||||
| Вискен | амп. 5 мл; таб. 5 мг | Sandoz Швейцария | |||||||||||||||||
| - селективные | |||||||||||||||||||
| МЕТОПРОЛОЛ | |||||||||||||||||||
| Беталок | таб. 0,1 г; амп. 5 мл - 5 мг | Astra Швеция | |||||||||||||||||
| Беталок | таб. 0,1 г | Eczacibasi Турция | |||||||||||||||||
| Беталок | таб. 0,1 г | Egis Венгрия | |||||||||||||||||
| Вазокардин | таб. 0,1 г | Slovakofarma Словакия | |||||||||||||||||
| Корвитол | таб. 50,100 мг | Berlin Chemie Германия | |||||||||||||||||
| Лопресор | таб. ретард 0,2 г; фильм-таб. 50,100 мг; амп. 5 мл - 5 мг | Ciba-Geigy Швейцария | |||||||||||||||||
| Метолол | таб. 50,100 мг | Ludwig Merckle Австрия | |||||||||||||||||
| Метопресс | таб. 50,100 мг | M.G.Pharma-ceuticals Индия | |||||||||||||||||
| Спесикор | амп. 5 мл - 5 мг; | ||||||||||||||||||
| таб. 50,100мг | Leiras Финляндия | ||||||||||||||||||
| АТЕНОЛОЛ | |||||||||||||||||||
| Азектол | таб. 0.1 г | Help Греция | |||||||||||||||||
| Апо-Анетол | таб.50, 100мг | Apotex Канада | |||||||||||||||||
| Атенобене | фильм-таб. 50, 100 мг | Ludwig Merckle Австрия | |||||||||||||||||
| Атенова | таб. 50,100 мг | Lupin Индия | |||||||||||||||||
| Атенолол | таб. 50,100 мг | Norton Великобритания | |||||||||||||||||
| Атенолол | таб. 50,100 мг | Schiapparelli Searle США | |||||||||||||||||
| Атенолол | таб. 50,100мг | Tamilnadu Dadha Индия | |||||||||||||||||
| Аткардил | таб. 50,100 мг | Sun Индия | |||||||||||||||||
| Бетакард | таб. 50,100 мг | Torrent Индия | |||||||||||||||||
| Вазкотен | таб. 50,100 мг | Medochemie Кипр | |||||||||||||||||
| Катенол | таб. 50,100 мг | Cadila Индия | |||||||||||||||||
| Куксанорм | таб. 50,100 мг | Tad Германия | |||||||||||||||||
| Ормидол | таб. 0,1 г | Belupo Сербия | |||||||||||||||||
| Принорм | таб. 0,1 г | Galenika Югославия | |||||||||||||||||
| Тенолол | фильм-таб. 0,1 г | Ipca Индия | |||||||||||||||||
| Тенормин | таб. 0,1 г | Lachema Чехия | |||||||||||||||||
| Тенормин | таб. 0,1 г | Zeneca-ICI В еликобритания | |||||||||||||||||
| Унилок | таб. 0,05, 0,1 г | Nycomed Dack Дания | |||||||||||||||||
| Фалитонзин | фильм-таб. 25,50,100 мг | Fahlberg-Lisi Германия | |||||||||||||||||
| Хайпотен | таб. 0,05, 0,1 г | AI-Hikma Иордания | |||||||||||||||||
| Хипрес-100 | таб. 0,1 г | Cipla Индия | |||||||||||||||||
| Хипрес-50 | таб. 50 мг | Cipla Индия | |||||||||||||||||
| Ингибиторы АПФ | ||||
| КАПТОПРИЛ | ||||
| Алкадил | таб. 25 мг | Alkaloid Македония | ||
| Ангиоприл | таб. 25, 50 мг | Torrent Индия | ||
| Апо-Капто | таб. 12,5, 25, 50,100мг | Apotex Канада | ||
| Ацетен | таб. 25 мг | Workhard Индия | ||
| Капокард | таб. 25, 50 мг | Dar Al Dava Иордания | ||
| Капотен | таб. 25,50 мг | Bristol-Myers Squibb Великобритания | ||
| Капотен | таб. 12,5 мг | Bristol-Myers Squibb США | ||
| Капотен | таб. 25, 50 мг | Fako Турция | ||
| Капотен | таб. 25, 50 мг | Synbiotix Индия | ||
| Капотен | таб. 25, 50 мг | Zorka Югославия | ||
| Каприл | таб. 12,5, 25, 50 мг | Boring Корея | ||
| Каприл | таб. 25,50 мг | Mustafa Турция | ||
| Катопил | таб. 25,50 мг | Galenika Югославия | ||
| Ново-Каптоприл | таб. 12,5,25,50мг | Novopharm Канада | ||
| Рилкаптон | таб. 25, 50 мг | Medochemie Кипр | ||
| Тензиомин | таб.25,50,100 мг | Egis Венгрия | ||
| Вазодилататоры | ||||
| ДИАЗОКСИД | ||||
| Гипертоналом | амп. 2 мл - 300 мг | Essex Farma Германия | ||
| НИТРОПРУССИД НАТРИЯ | ||||
| Нанипрус | амп. 5 мл - 30 мг в комплекте с растворителем | Pharmachim Болгария | ||
| Ниприд | амп. 2 мл - 50 мг | Roche Швейцария | ||
| ПРАЗОЗИН | ||||
| Адверзутен | таб. 1,5 мг | AWD Германия | ||
| Минипресс | таб. 1, 2 мг | Biogal Венгрия | ||
| Минипресс | таб. 1, 2, 5 мг | Pfaizer Бельгия | ||
| Празозин | таб. 0,5,1,2, 5мг | Norton Великобритания | ||
| Празозин-Фармахим | таб. 1, 5 мг | Pharmachim Болгария | ||
| Празозинбене | таб. 1, 2, 5 мг | Ludwig Merckle Австрия | ||
| Пратсиол | таб. 1, 2, 5 мг | Orion Финляндия | ||
| ДОКСАЗОЗИН | ||||
| Кардура | таб. 5,10 мг | Pfizer Бельгия | ||
| Прочие лекарственные препараты | ||||||||||||||||||||||
| Клонидин | ||||||||||||||||||||||
| Барклид | таб. 0,15 мг | Biogalenique Франция | ||||||||||||||||||||
| Гемитон | таб. 0,075, 0,3 мг | AWD Германия | ||||||||||||||||||||
| Катапресан | таб. 0,15 мг | Boehringer Ingelheim Германия | ||||||||||||||||||||
| Катапресан | таб. 0,15 мг | Zdravie Югославия | ||||||||||||||||||||
| Клофелин | таб. 0,000075 г; 0,00015 г | Томский ХФЗ Россия | ||||||||||||||||||||
| Хлофазолин | таб. 0,075мг, 0,15мг | Pharmachim Болгария | ||||||||||||||||||||
| МЕТИЛДОПА | ||||||||||||||||||||||
| Альдомет США | таб. 0,25, 0,5 г | Merck Sharp & Dohme | ||||||||||||||||||||
| Допанол | таб. 250 мг | Polfa Польша | ||||||||||||||||||||
| Допегит | таб. 0,25 г | Egis Венгрия | ||||||||||||||||||||
| Экибар | фильм-таб. 0,25, 0,5 г | Biogalenique Франция | ||||||||||||||||||||
| РЕЗЕРПИН | ||||||||||||||||||||||
| Препараты раувольфии | ||||||||||||||||||||||
| Резерпин | таб. 0,1, 0,25 мг | Polfa Польша | ||||||||||||||||||||
| Комбинированные лекарственные препараты, содержащие резерпин | ||||||||||||||||||||||
| Адельфан-Эзидрекс | таб. | Ciba-Geigy Индия | ||||||||||||||||||||
| Бринердин | Др. | KRKA Словения | ||||||||||||||||||||
| Бринердин | таб. | Sandoz Швейцария | ||||||||||||||||||||
| Бринердин | таб. | Ct-Arzneimittel Германия | ||||||||||||||||||||
| Кристепин | др. | Lechiva Чехия | ||||||||||||||||||||
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ
| ФАРМАКОКИНЕТИКА - наука, изучающая поведение лекарства в организме человека: процессы всасывания, распределения лекарств и их метаболические превращения в печени и других органах и тканях, а также выведения их из организма. |
| АБСОРБЦИЯ - процесс всасывания при внесосудистом введении лекарства (чаще всего в желудочно-кишечном тракте). Чем меньше всасывается лекарство, тем меньше его попадает в кровоток. На объем и скорость абсорбции влияют заболевания ЖКТ, прием пищи и ряда лекарств, к примеру, антацидов. |
| БИОДОСТУПНОСТЬ - показатель, определяющий, какая часть лекарства попала в кровоток. При этом предполагается, что при внутривенном введении 100% лекарства находится в кровотоке. |
| РАСПРЕДЕЛЕНИЕ - процесс проникновения препарата из кровотока в ткани. Описывается специальными математическими моделями. |
| ОБЪЕМ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ - величина, определяющая степень проникновения препарата в органы и ткани. Жирорастворимые препараты имеют большой объем распределения, водорастворимые - маленький. |
| ЭЛИМИНАЦИЯ - процесс выведения лекарства из организма. Знание путей элиминации, в основном почечного и печеночного (с желчью, с кишечным содержимым), имеет важное практическое значение. При малейшем нарушении деятельности почек дозы лекарств, выведение которых целиком зависит от функции почек и клубочковой фильтрации, необходимо строго корректировать, увеличивая интервалы между их приемами. В меньшей степени эта закономерность сохраняется для больных с циррозом печени. |
| КЛИРЕНС - величина, характеризующая скорость выделения лекарств из организма человека. Складывается из почечного и печеночного. При уменьшении клиренса препарата концентрация его в крови и тканях постепенно увеличивается, что в большинстве случаев приводит к появлению побочных, нежелательных эффектов. |
| Т1/2 или ПЕРИОД ПОЛУЭЛИМИНАЦИИ - время, за которое концентрация лекарства в крови снижается на 50%. Очень важна с практической точки зрения, так как определяет интервал между приемами препарата. Например, Т1/2 пропранолола - 2-3 часа, следовательно необходимо принимать препарат каждые 4-6 часов. При ХПН у пожилых и стариков, новорожденных, а также при некоторых патологических состояниях Т1/2 для многих лекарств удлиняется. |
| МАКСИМУМ и Т МАКСИМУМ - максимальная концентрация и время ее достижения после применения препарата. |
| ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ - диапазон концентраций в крови, при которой наблюдается наиболее значимый фармакологический (терапевтический) эффект. |
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
ГИПЕРТОНИЯ
Итак, больному гипертонией
| нельзя | нужно |
|
* Есть соленую, острую, жирную пищу. * Набирать лишние килограммы. * Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств. * Работать ночами, спать менее 7 часов. * Нервничать по пустякам. * Вести малоподвижный образ жизни. * Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом. * Испытывать на себе лекарства, которые "помогли" соседке (бра ту, свату и т. д.). |
* Бросить курить. * Ограничить потребление соли. Сделать блюда менее пресными помогут приправы из трав. * Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием, и не увлекаться белковой пищей. * Питаться регулярно, особенно если к еде приурочен прием лекарств. * Постараться сбросить лишние килограммы. * Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях. * Больше двигаться. Особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой. * Регулярно измерять артериальное давление. |
Раз таблетка, два таблетка
| ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧИЛ ДИУРЕТИКИ* |
Диуретики вызывают усиленное выделение мочи, то есть воды и электролитов, в первую очередь натрия и калия. Интенсивное выведение натрия из организма гипертоника способствует плавному снижению артериального давления. А вот уменьшение запасов калия может способствовать появлению нарушений ритма сердца, сопровождаться мышечной слабостью и судорогами. Для предотвращения этих явлений вместе с диуретиками врач может назначить специальные калийсберегающие препараты. Ни в коем случае не пренебрегайте их приемом!
Принимают диуретики до еды. Исключение - такие препараты, как гидрохлортиазид, который пьют во время или после еды, и хлорталидон, который принимают натощак.
Во время лечения диуретиками обязательно включите в свое меню печеный картофель, курагу, абрикосы, бананы, хурму, персики и другие продукты, богатые калием.
Следите за количеством выпитой и выделенной жидкости. Если в начале лечения диуретиками возникает массивное (в 2-3 раза больше объема выпитой жидкости) выделение мочи и это сопровождается резкой слабостью, учащением сердцебиения и значительным падением артериального давления, обратитесь за консультацией к врачу. То же следует сделать и при появлении судорог в ногах, резкой мышечной слабости, перебоев в сердце. Особую осторожность нужно соблюдать больным сахарным диабетом. Принимать диуретики типа гидрохлортиазида (гипотиазид) им не рекомендуется. Увеличение содержания сахара в крови эти препараты могут вызвать и у больных с нарушением углеводного обмена.
Прием гидрохлортиазида и калийсберегающих препаратов (триамтерен и амилорид) не рекомендуется и больным с хронической почечной недостаточностью.
Принимать диуретики женщинам с артериальной гипертонией в период беременности можно лишь по рекомендации терапевта и акушера-гинеколога. С осторожностью к ним нужно относиться мамам, кормящим детей грудью, поскольку пока не ясно, влияет ли отрицательно на новорожденного их проникновение в молоко.
Не менее осторожны должны быть пожилые. Они более чувствительны к приему диуретических средств, и у них чаще наблюдаются побочные эффекты, чем у больных среднего и молодого возраста.
| ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧИЛ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ* |
Эти препараты может назначить только врач! Их нельзя использовать для самолечения! Главная ваша задача - строго соблюдать кратность приема препарата и принимать его или во время еды, или между приемом пищи, запивая неболь шим количеством воды.
Если рядом с торговым названием на упаковке есть такие условные обозначения, как ER, SR, LP, значит, вам назначили таблетки или капсулы длительного действия, которые нельзя разламывать или разжевывать, а следует глотать целиком. При приеме антагонистов кальция могут возникать обычные для препаратов этой группы нежелательные явления - покраснение лица, чувство жара, учащенное сердцебиение, головная боль. Об этом следует сказать врачу.
При появлении отеков на лодыжках и голенях необходимо некоторое время измерять количество вы деленной и выпитой жидкости, включая суп, молоко. И сообщить о результатах своему терапевту. Если при приеме назначенных препаратов вы по чувствовали урежение сердечного ритма до менее чем 60 ударов в минуту, обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
Не забудьте сказать врачу об имеющихся у вас заболеваниях печени и почек, при которых чувствительность к антагонистам кальция может быть увеличена, и он уменьшит дозу лекарства.
| ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧИЛ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ* |
Эти лекарства постепенно в течение недели снижают артериальное давление. Но наряду с понижением давления они могут вызывать и обычное для этой группы препаратов значительное урежение сердечного ритма. Если ваш пульс стал реже, чем 55 60 ударов в минуту, проконсультируйтесь с врачом. Следует рассказать ему и о появлении или усилении одышки, отеков на ногах. Строго соблюдайте рекомендованное время приема препарата.
Страдающим бронхиальной астмой или бронхита ми с затрудненным выдохом (так называемый астмоидный бронхит) бета-адреноблокаторы использовать нельзя! Исключение составляют отдельные лекарства, которые назначаются под строгим контролем врача.
Имейте в виду, что при лечении препаратами этой группы могут развиться депрессия, угнетенное со стояние. Наиболее часто это проявляется у людей пожилого и старческого возраста. Людям молодым и работающим важно знать, что при приеме больших доз некоторых лекарств этой группы замедляются реакции на внезапные ситуации, притупляется эмоциональность восприятия окружающего, снижается концентрация внимания. У больных с тяжелыми заболеваниями печени и по чек реакция на бета-адреноблокаторы может быть еще более выражена.
Беременным женщинам бета-адреноблокаторы назначают только по строгим показаниям и под постоянным контролем врача.
Данных о влиянии бета-адреноблокаторов на новорожденного (при проникновении через грудное молоко) пока нет. Поэтому кормящим матерям следует быть предельно осторожными. Резко прекращать прием бета-адреноблокаторов ни в коем случае нельзя. Это может вызвать гипертонический криз и резкое ухудшение течения болезни!
| ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧИЛ ИНГИБИТОРЫ ДПФ |
Это группа препаратов с достаточно сложным механизмом действия. Наиболее используемые из них - каптоприл (капотен) и эналаприл. При их приеме наблюдаются улучшение сердечной деятельности и снижение артериального давления. Наиболее частые побочные эффекты как у молодых, так и у пожилых людей - сухой кашель и извращение вкуса. Если же вы внезапно почувствовали, что вам трудно дышать и глотать, заметили, что отекло лицо, глаза, губы, отложите прием препарата и срочно обратитесь к врачу. Принимать препарат нужно до еды с небольшим количеством воды.
У больных с заболеваниями печени и почек может наблюдаться более выраженное действие, поэтому им следует тщательно следить за уровнем артериального давления.
Применение этой группы препаратов во время 2-3-го триместра беременности, а также кормления ребенка грудью не рекомендуется.
| ЕСЛИ ВРАЧ НАЗНАЧИЛ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ |
Названия лекарств, относящихся к этой группе препаратов, см. на стр. 39.
Празозин и доксазозин действуют прямо на мышцы сосудов и вызывают их расширение. При первом приеме празозина необходимо соблюдать постельный режим, так как резко снижается артериальное давление. Для доксазозина такое явление наблюдается очень редко. При лечении этими препаратами могут возникать головокружение, головная боль, чаще у людей пожилых. Сообщите об этом врачу. Беременным и кормящим матерям вазодилататоры принимать нельзя!
Препараты этой группы, взаимодействуя с алкоголем, могут вызвать ортостатическую реакцию (сильное головокружение вплоть до потери равновесия) при изменении положения тела. Поэтому исключите даже малые его дозы и строго соблюдайте рекомендованное врачом время приема лекарства.
Заметки профессора И. П. ЗАМОТАЕВА
В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления обычно не бывает стойким и относительно легко поддается нормализации с помощью фитотерапии. Для этого рекомендуются следующие сборы:
Корень и корневища валерианы, трава пустырника пятилопастного, плоды тмина обыкновенного, цветки боярышника кроваво-красного - по 15 г, листья омелы белой и корневища шлемника байкальского - по 20 г.
Столовую ложку смеси залейте стаканом кипятка, настаивайте в течение 1-2 часов, процедите, отожмите, долейте кипяченой водой до объема 200 мл. Принимайте в теплом виде по l^^ стакана 3-4 раза в день до еды. Курс лечения - месяц.
Трава пустырника и сушеницы болотной - по 3 части, трава багульника -1-2, почечный чай - 1 часть.
5 г смеси залейте 300 мл кипятка, кипятите в течение 5 мин, затем настаивайте в теплом месте или в термосе 4 часа. Принимайте по 100 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения - 1/2-2 месяца.
Цветки боярышника, листья березы белой, трава хвоща полевого - по 1 части, трава сушеницы болотной - 2 части.
10 г смеси залейте 500 мл воды, прокипятите, настаивайте в течение 5-6 часов, затем процедите. Принимай те по 100 мл 2-3 раза в день. Курс лечения - месяц.
Гипотензивный эффект оказывают некоторые овощи, плоды и ягоды, что позволяет совмещать полезное с приятным.
Вот несколько рецептов.
СОК ИЛИ ЯГОДЫ БРУС НИКИ принимайте по 200 г 2-3 раза в день. Курс -10 дней.
ПЕРЕБРОДИВШИЕ ЯГОДЫ КАЛИНЫ С САХАРОМ принимайте по 2-3 столовые ложки 2-3 раза в день в течение 3 недель.
СОК СВЕКЛЫ, содержащий много витаминов и минеральных солей, рекомендуется принимать по столовой ложке 3 раза в день в течение 2-3 недель.
Если вы не нашли одно или два лекарственных растения из перечисленных рецептур, можно готовить отвары и настои без них.
И. П. ЗАМОТАЕВ, профессор
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Татарстан
«Зеленодольское медицинское училище»/техникум/
«Фармакотерапия гипертонической болезни»
Работу выполнила студентка
211 группы: Насырова Люция
Руководитель: Дусаева Р.Г
преподаватель фармакологии
Введение
Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. Другими словами, гипертоническая болезнь - это невроз центров, регулирующих артериальное давление.
Гипертоническая болезнь во многих регионах мира являются самым распространенным заболеванием. В экономически развитых странах повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст. обнаруживается примерно у 20-40% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота обнаружения артериальной гипертензии (АГ) превышает 50%. Само по себе повышение АД не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, однако АГ является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, а также сердечной и (реже) почечной недостаточности. Так, у больных АГ, не достигших 45-летнего возраста, симптоматические гипертензии относительно часто (в 18-21,9% случаев) становятся причиной развития инсульта. С помощью регулярной терапии гипотензивными препаратами удается на 40-50% снизить смертность от мозгового инсульта и на 15-20% - от инфаркта миокарда.
Это определило актуальность настоящего исследования, тема которого: «Фармакотерапия гипертонической болезни».
Цель исследования - рассмотреть лекарственные средства для фармакотерапии гипертонической болезни.
Задачи
· Ознакомиться с этиологией, патогенезом, профилактикой и тактикой лечения гипертонической болезни
· Изучить группы препаратов (Диуретики, ингибиторы АПФ, Бета- адреноблокаторы, неселективные бета- адреноблокаторы, вазодилататоры)
Выбор препаратов
В зависимости от степени повышения диастолического ("нижнего") артериального давления гипертонию можно подразделить на мягкую (90-105 мм рт. ст.), умеренную (106-114 мм рт. ст.) и тяжелую (более 115 мм рт. ст.). При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления.
Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.
Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.
Алгоритм индивидуализации гипотензивной терапии
В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все шире используют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин), а также каптоприл (капотен) и другие ингибиторы АПФ.
Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно сочетание диуретиков с бета-адреноблокаторами (последние, даже при самостоятельном приеме, способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у 80% больных артериальной гипертонией и дают наименьшее количество побочных реакций).
Больным, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические вазодилататоры.
На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и празозина (или доксазозина), атенолола (или метопролола) с нифедипином или другими дигидропиридинами.
На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина).
Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. адреноблокатор гипертонический сосудорегулирующий
Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции.
Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.
Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует.
Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются.
Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной не достаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики.
Пожилым больным показаны диуретики.
Молодым - бета-адреноблокаторы.
Диуретики -- это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.
К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким обра зом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие.
ФУРОСЕМИД. Диуретический эффект фуросемида дозо зависимый. Слабое ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что используется для коррекции гиперкальциемии.
При внутривенном введении действие препарата начинается через 15 мин и продолжается Ъ-^ часа, при приеме внутрь - несколько позднее.
Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или внутривенно -- до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы скорость 4 мг/мин.
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. По механизму действия аналогична фуросемиду, но не ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в зависимости от способа введения.
Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия.
При нарушениях слуха применять с осторожностью.
у фуросемида. Суточная доза -1-3 мг.
Петлевые диуретики имеют широкий терапевтический диапазон. Больным с гипокалиемией следует применять с осторожностью.
БУМЕТАНИД. Начало действия и его продолжительность такие же, как у фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект, чем
Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны с альбумином, 30% метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа.
Т иазидные диуретики и близкие к ним соединения
Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс.
Гидрохлортиазид. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием. Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс. Диуретический эффект не зависит от нарушении кислотно-щелочного равновесия. Препарат потенцирует действие резерпина.
Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Аккумулируется в эритроцитах, где ею в 3,5 раза больше, чем в плазме крови. При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов.
Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг/сут. одно кратно утром или двукратно в первой половине дня. Лечение может быть прерывистым и длительным. При более тяжелых формах Гидрохлортиазид принимают чаще, нередко приходится увеличивать и дозу. Показана диета, богатая калием и бедная поваренной солью.
При длительном лечении необходимо стремиться назначать минимальную эффективную дозу препарата.
ИНДАПАМИД - гипотензивное средство диуретического ряда. Препарат следует принимать до еды. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индопамид интенсивно экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в виде метаболитов.
Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.
КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.
Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.
Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты - такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. В последнем многоцентровом исследовании по лечению и профилактике неблагоприятных исходов у пожилых низкие дозы диуретиков более чем в половине случаев давали стойкий гипотензивный эффект. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз он наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее быстро его удается достичь при приеме индапамида.
Калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца
Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения гипокалиемии и потенцирования действия других диуретиков. Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом.
АМИЛОРИД. Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект - через 6-10 часов, продолжительность действия -- до 24 часов. Амилорид назначается по 5-10 мг в день однократно, максимальная доза -- 20 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с гидрохлортиазидом или фуросемидом.
СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется.
У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов (гинекомастия).
Действие -- через 2--3 суток, начальные дозы - 25--200 мг/сут. на 2--4 приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут.
Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.
ТРИАМТЕРЕН.
Начало действия - через 1-А часа, продолжительность -- 7-9 часов. Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные препараты -- триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур).
Абсорбируется быстро, но только на 30-70%, около 67% связывается с белками плазмы. Период полувыведения - 5-7 часов, метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Преимущественный путь выведения - желчь, частично -- почки.
При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).
Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.
Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.
Антагонисты кальция первого поколения
НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропньш эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений.
Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прохождения через печень.. При приеме внутрь препарат всасывается полностью.
Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день.
Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).
ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.
При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови.
Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов.
Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.
Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.
ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.
Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем нифедипин.
Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки.
Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верпа мил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии.
Антагонисты кальция второго поколения
Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила, дилтиазема и их новыми производными.
Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем у обычных таблеток и капсул, и меньшее число побочных эффектов.
Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения (SR, SL, ретард) и непрерывного высвобождения.
При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ, состоящего из двух компонентов (5 мг всасываются быстро, а остальные 15 мг - в течение 8 часов), начало их действия наступает через 10-15 мин, а его продолжительность - 21 час. Внутрь назначают однократно по 20 мг.
Таблетки НИФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ начинают свое действие через 60 мин и действуют в течение 12 часов. Их назначают по 10-20 мг 2 раза в день.
НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ - специально разработанная терапевтическая система, обеспечивающая медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение 30 часов после приема.
Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует суточной дозе лекарства в капсуле (60 или 90 мг) и принимается 1 раз в день при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя. При приеме препаратов с замедленным высвобождением пожилыми Т1/2 также увеличивается в 1,5 раза, поэтому принимать их им следует в уменьшенных дозах.
Побочные эффекты от нифедипина непрерывного высвобождения возникают вдвое реже (6% больных), чем при назначении других лекарственных форм (12%).
Препараты Верапамила с замедленным высвобождением (slow release, ретард, изоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с обычными таблетками. Так, из таблетки изоптин SR (ретард) верапамил высвобождается на 100% за 7 часов, а из капсул ретард мобилизуется 80% препарата за 12 часов. Этим достигаются увеличение продолжительности эффекта и сохранение постоянной терапевтической концентрации в крови. Однако преимущество перед обычными таблетками верапамила не столь велико, так как при длительном лечении, особенно у пожилых, и обычные таблетки назначаются 2 раза.
На больных артериальной гипертонией препараты верапамила с замедленным высвобождением оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240 мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно.
АМЛОДИПИН - антагонист кальция второго поколения.
Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умеренной гипертонией.
Больным артериальной гипертонией доза препарата должна быть 2,5-10 мг 1 раз в день.
У людей пожилого и старческого возраста клиренс препарата снижается, что требует уменьшения дозы.
Выявлено изменение фармакокинетики амлодипина у больных циррозом печени, что диктует необходимость коррекции их суточной дозы.
Заболевания почек не влияют на фармакокинетику препарата.
Побочные Эффекты: редкие - отеки стоп, покраснение лица.
ИСРАДИПИН. При артериальной гипертонии препарат назначают от 5 до 20 мг. Обычно доза, равная 5-7,5 мг, эффективна у 70-80% больных артериальной гипертонией. Гипотензивный эффект -7-9 часов.
Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные действия - отек стоп, покраснение лица.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция
Нифедипин не следует назначать при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.
При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики. Часто отеки проходят без изменения тера пии при ограничении физической активности больного.
Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны.
Побочные действия. Общие для антагонистов кальция побочные действия, связанные с периферической вазодилатацией, - гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры.
При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью.
Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.
Бета-адреноблокаторы
Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое распространение при лечении ряда терапевтических, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний. Основные показания к назначению этой группы препаратов: стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.
Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ин гибирующую активность (метопролол, атенолол).
При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие блокады бета-2-адренорецепторов.
Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие и продолжительность эффекта.
При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели.
Неселективные бета - адреноблокаторы
ПРОПРАНОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием.
Пропранолол назначают внутрь начиная с небольших доз - 10-20 мг, постепенно - особенно пожилым людям и при подозрении на сердечную недостаточность - в течение 2-3 дней доводя суточную дозу до эффективной (160-180-240 мг). Учитывая короткий период полувыведения препарата, для достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать пропранолол 4-5 раз в день.
ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической активностью.
Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при бронхоспазме и сахар ном диабете. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.
Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 часов.
Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг. Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками, антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами, наперстянкой.
С елективные бета- адреноблокаторы
МЕТОПРОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор.
Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата.
Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.
АТЕНОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.
Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день.
Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.
Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.
Взаимодействие бета-адреноблокаторов с дру гими лекарственными п репаратами:
При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином или клонидином отмечается усиление брадикардии.
Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.
Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).
Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и нарушений проводимости сердца.
Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов.
Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают антиаритмическую активность хинидина.
Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (вследствие изменения периферического артериального кровотока), гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях - нарушение половой функции.
При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты реакции,слабость,депрессия.
Ингибиторы АПФ
К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида -- ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации.
Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция.
Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.
КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин, максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема.
После орального приема терапевтических доз каптоприл быстро всасывается и достигает пика концентрации в течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому его надо давать за час до еды. Продолжительность периода полувыведения - менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин.
Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.
ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов, продолжительность - до 24 часов.
Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.
Противопоказания к применению ингибиторов АПФ:
ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.
Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке, склеродермии, депрессии костного мозга.
При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают метаболизм препаратов.
Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).
Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.
Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.
Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.
Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии.
Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при одновременном применении диуретиков.
Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ.
Вазодилататоры
Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин. Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы (празозин и доксазозин).
Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузки на сердце.
Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса
Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения.
Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-ного раствора декстрозы.
ДОКСАЗОЗИН. Относится к длительно действующим антагонистам альфа-1-адренорецепторов, структурно близок к празозину. Блокада альфа-1-адренорецепторов периферических сосудов приводит к вазодилатации. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления вызывает понижение среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.
Биодоступность доксазозина -- 62-69%, пик концентрации в крови - через 1,7-3,6 часа после приема внутрь. Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки, причем "эффект первой дозы" не выражен. При комбинированной терапии у резистентных больных результативность доксазозина повышается при сочетании с нифедипином, амлодипином, атенололом, каптоприлом, эналаприлом и хлорталидоном.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.
Прочие лекарственныв средства
В эту группу лекарств, действующих преимущественно на центральные механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии (резерпин и раунатин), клонидин и метилдопа.
ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин, раунатин). Их действие сводится к прямому блокирующему действию на симпатическую нервную активность. Вызывают задержку натрия и воды.
Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления наблюдают лишь у 1/4 больных. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками.
Побочные эффекты: наиболее часты депрессивные состояния, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Сонливость, заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев. Кроме того, резерпин вызывает язвенные поражения ЖКТ, импотенцию, бронхоспазм, аритмии и отеки.
КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через 30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4, реже - 6 часов.
По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы, и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней.
Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость, беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и депрессантов.
МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к клонидину. Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат накапливается в организме. Гипотензивный эффект усиливается при совместном назначении с диуретиками.
При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует уменьшить.
Побочные эффекты: аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во рту, галакторея, импотенция.
Гипертонический криз
Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.
Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).
Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).
Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.
Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.
Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата - токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.
НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).
Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с ост рой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.
Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.
ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИ МЕТАФАН в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.
Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида.
Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови.
Фармакотерапия осложненного гипертонического криза
Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).
При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих случаях явно недостаточно.
То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.
При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин).
При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.
Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.
Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).
Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом. Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце, в этой ситуации противопоказаны.
Гипотензивные средства для приема внутрь
Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.
НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема.
Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.
Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и ортостатическая гипотония.
КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.
АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в течение второго часа и далее каждый час.
Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект.
КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.
Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.
Итак, больному гипертонией нельзя:
Есть соленую, острую, жирную пищу.
Набирать лишние килограммы.
Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств.
Работать ночами, спать менее 7 часов.
Нервничать по пустякам.
Вести малоподвижный образ жизни.
Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом.
Испытывать на себе лекарства, которые "помогли" соседке (бра ту, свату и т. д.).
Больному гипертонией нужно:
Бросить курить.
Ограничить потребление соли. Сделать блюда менее пресными помогут приправы из трав.
Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием, и не увлекаться белковой пищей.
Питаться регулярно, особенно если к еде приурочен прием лекарств.
Постараться сбросить лишние килограммы.
Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях.
Больше двигаться. Особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой.
Регулярно измерять артериальное давление.
· В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления обычно не бывает стойким и относительно легко поддается нормализации с помощью фитотерапии. Для этого рекомендуются следующие сборы:
Корень и корневища валерианы, трава пустырника пятилопастного, плоды тмина обыкновенного, цветки боярышника кроваво-красного - по 15 г, листья омелы белой и корневища шлемника байкальского - по 20 г.
Столовую ложку смеси залейте стаканом кипятка, настаивайте в течение 1-2 часов, процедите, отожмите, долейте кипяченой водой до объема 200 мл. Принимайте в теплом виде по l^^ стакана 3-4 раза в день до еды. Курс лечения - месяц.
Трава пустырника и сушеницы болотной - по 3 части, трава багульника -1-2, почечный чай - 1 часть.
5 г смеси залейте 300 мл кипятка, кипятите в течение 5 мин, затем настаивайте в теплом месте или в термосе 4 часа. Принимайте по 100 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения - 1/2-2 месяца.
Цветки боярышника, листья березы белой, трава хвоща полевого - по 1 части, трава сушеницы болотной - 2 части.
10 г смеси залейте 500 мл воды, прокипятите, настаивайте в течение 5-6 часов, затем процедите. Принимай те по 100 мл 2-3 раза в день. Курс лечения - месяц.
Гипотензивный эффект оказывают некоторые овощи, плоды и ягоды, что позволяет совмещать полезное с приятным.
Вот несколько рецептов.
СОК ИЛИ ЯГОДЫ БРУСНИКИ принимайте по 200 г 2-3 раза в день. Курс -10 дней.
ПЕРЕБРОДИВШИЕ ЯГОДЫ КАЛИНЫ С САХАРОМ принимайте по 2-3 столовые ложки 2-3 раза в день в течение 3 недель.
СОК СВЕКЛЫ, содержащий много витаминов и минеральных солей, рекомендуется принимать по столовой ложке 3 раза в день в течение 2-3 недель.
Если вы не нашли одно или два лекарственных растения из перечисленных рецептур, можно готовить отвары и настои без них.
Заключение
Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую - даже совсем не допустить ее развития.
В первую очередь о гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии.
Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии.
Человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи.
Питание должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Большие количества поваренной соли не полезны никому, а для людей с возможностью развития гипертонии это воистину «белая смерть». Не стоит также увлекаться алкогольными напитками и табачными изделиями.
Здоровый образ жизни, спокойная и благожелательная атмосфера в семье и на работе, регулярные профилактические осмотры у кардиолога - вот и вся профилактика гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература
1. Гогин, Е. Е. Артериальная гипертензия [Текст] / Е. Е. Гогин, А. И. Сененко, Е. И. Тюрин. - М. : ВМедА, 2009. - 412 с.
2. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии [Текст] / Ред. М. С. Кушаковский. - М. : Медицина, 1982.
3. Капкан, М. Артериальная гипертензия [Текст] / М. Капкан. - М., 1998.
4. Кардиология: руководство для врачей [Текст] / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. - М.: Медицина, 2004.
5. Маколкин В. И. Внутренние болезни [Текст] : 4-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 1999. - 592 с.
6. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М., 2008.
7. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии [Текст] : Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией - Женева, 1999, с. 862.
8. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации [Текст] // Российский медицинский журнал, 2000, том 8, № 8, с. 318-349.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Патогенез и общая характеристика гипертонической болезни – одного из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. "Органы-мишени" при гипертонии, осложнения при заболевании. Методы диагностики и направления лечения гипертонической болезни.
реферат , добавлен 10.11.2013
Первичная профилактика гипертонической болезни, модифицируемые факторы риска. Поражение органов-мишеней и осложнения гипертонии. Организация профилактических мероприятий при гипертонической болезни в школе здоровья, учебный план и разработка занятий.
курсовая работа , добавлен 07.06.2016
Понятие и причины развития гипертонической болезни. Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Факторы риска у пациентов. Диагностика больных с гипертонической болезнью. Анализ и оценка результатов исследования больных.
курсовая работа , добавлен 22.04.2016
Этиология и основные патологические моменты артериальной гипертензии как стойкого повышения артериального давления. Классификация, профилактика и лечение гипотонической болезни. Исследование уровня комплаенса при терапии больных гипертонической болезнью.
курсовая работа , добавлен 06.07.2015
Клинические признаки гипертонической болезни, ее классификация по ряду признаков. Факторы риска заболевания. Причины возникновения гипертонических кризов. Лечение гипертонии, профилактика осложнений. Сестринская деятельность при гипертонической болезни.
курсовая работа , добавлен 02.06.2015
Лечение и профилактика гипертонической болезни. Первичная и вторичная артериальная гипертензия. Этиология гипертонической болезни, провоцирующие и способствующие факторы ее развития. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние.
презентация , добавлен 14.04.2014
Симптоматика, причины и факторы, способствующие развитию ревматизма, порока сердца, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Организация ухода и профилактика при заболеваниях сердечнососудистой системы.
презентация , добавлен 11.02.2014
Гипертония (артериальная гипертензия) – хроническое заболевание, поражающее различные системы организма. Виды гипертонической болезни, ее основные симптомы. Этиология, провоцирующие и способствующие факторы развития болезни. Методы диагностики и лечения.
презентация , добавлен 07.03.2013
Диагностика и лечение гипертонической болезни и стенокардии. Жалобы больного при поступлении на легкое головокружение и давящие боли в левой половине грудной клетки. Объективное состояние, данные проведенного обследования. Подбор гипотензивной терапии.
история болезни , добавлен 05.09.2013
Психологические аспекты, понятие, факторы и причины развития, классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Особенности больных, реакция личности на болезнь. Основные принципы психокоррекции личности при гипертонической болезни.
Фармакотерапия артериальной гипертензии, атеросклероза
Текст лекции
В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности от них. Лидирующие позиции среди сердечно-сосудистых заболеваний занимают ИБС, обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Общеизвестно, что ключевую роль в патогенезе атеросклероза играют нарушения жирового обмена – гиперлипидемии. Гиперлипидемии (ГЛП) – обобщающий термин, отражающий патологическое повышение уровня липидов плазмы крови. Липиды плазмы крови человека - триглицериды, фосфолипиды и холестерин находятся в связанном с белками состоянии, т. е. в форме липопротеидов.
В современном индустриализованном мире одним из наиболее социально значимых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ). На сегодня АГ – ведущая причина смерти и нетрудоспособности и главный фактор развития кардиоваскулярной патологии. Значимость проблемы АГ возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни людей и высокой распространенностью факторов риска АГ, таких как ожирение, низкая физическая активность, несбалансированное питание. Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд. человек в мире, и примерно 7,1 млн. смртей в год связаны с этой патологией. АГ относится к чрезвычайно распространенным состояниям и ежегодно приводит к значительным прямым и непрямым экономическим потерям. Распространенность АГ увеличивается с возрастом: эту патологию диагносцируют у половины людей в возрастной группе 60-69 лет и уже у 75% - среди пациентов в возрасте 70 лет и старше.
На сегодня получены четкие доказательства того, что неконтролируемая АГ может приводить к тяжелым последствиям для человека, в том числе поражению органов-мишений – сердца, почек, головного мозга, сетчатки. АГ является главным фактором риска ИБС и лежащего в основе ИБС атеросклероза и значительно увеличивает риск инсульта. Учитывая приведенные выше факты, оптимальная антигипертензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.
Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина АД составляет 140/90 мм.рт.ст. и выше. Различают первичную (эссенциальную) АГ или гипертоническую болезнь и вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринной системы и др. Около 90% всех случаев АГ приходится на первичную, так называемую ГБ, ведущим признаком которой является АГ, не связанная с какой-либо известной причиной. 10% всех случаев АГ составляют вторичные (симптоматические) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы,коарктацией аорты и другими причинами.
В регуляции уровня АД принимает участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, РААС система, сердечно-сосудистая система и почки. Нарушения в указанных звеньях могут вызвать изменения уровня АД.
На сегодняшний день остается неудовлетворительной информированность населения об АГ и ее последствиях.
Чтобы контролировать АД, надо:
Знать о нем…
Уметь с ним бороться…
Предупреждать последствия его повышения.
Важно помнить, что АГ – не только самостоятельное заболевание, но и один из основных факторов риска ишемической болезни сердца. У больных АГ чаще развивается инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие осложнения.
Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, привычками: неправильное питание, курение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение.
АГ развивается чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную массу тела. Стрессовые ситуации, и особенно неадекватная реакция на них со стороны самих людей, также могут быть отнесены к неблагоприятным для здоровья факторам. Нормализация веса, достаточный уровень адекватной физической повседневной активности, отказ от вредных привычек, рациональное питание могут привести к снижению АД.
Несмотря на то, что для предупреждения и лечения АГ определенную роль играет здоровый образ жизни, все же главная роль в лечении АГ принадлежит лекарственному лечению, т. е. фармакотерапии.
Артериальная гипертензия (АГ) в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика - М., 2004.-С.5]. Доказано, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту инсультов, нарушений коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, уменьшить скорость прогрессирования нефропатии и общую смертность у пациентов с АГ.
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999), артериальную гипертензию следует диагностировать, если систолическое АД и/или диастолическое АД превышают уровень 140/90 мм рт.ст. (среднее значение, полученное в результате не менее двух измерений во время не менее двух последовательных визитов к врачу при условии, что больной не принимает лекарственные средства, повышающие или понижающие АД). Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.
В таблице 1 представлена классификация уровней АД у лиц старше 18 лет [Рекомендации].
^ Таблица 1.
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | | |
| Нормальное АД | | |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2-й степени (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени (тяжелая) | 180 | 110 |
| Изолированная систолическая АГ | 140 | |
Примечание. Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваевается более высокая категория. Для изолированной систолической АГ выделяется степень в зависимости от уровня систолического АД
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. В связи с этим в современные классификации введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Таблица 2. Критерии стратификации риска
| Факторы риска (ФР) | Поражение органов-мишеней (ПОМ) | Ассоциированные клинические состояния (АКС) |
| Основные :
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ :
|
|
|
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы 11 ммоль/л (198 мг/дл)
|
||
В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени риска развития ССО приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями (АКС).
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ. Уровень риска оценивается по новой европейской модели – SCORE [Рекомендации].
Группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и смертности
^ Группа низкого риска:
АГ I (140-159/90-99 мм рт.ст.) при отсутствии ФР, ПОМ и АКС
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) + 1-2 ФР.
менее 4% . Медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. Показанием к медикаментозному лечению служит устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.
^ Группа умеренного риска:
АГ 2 степени (160-179/100-109 мм рт.ст.) без ФР
АГ 1-2 степени + 1-2 ФР при отсутствии ПОМ и АКС.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 4–5%. До начала медикаментозной терапии допустимо наблюдение за больным в течении 3 месяцев с коррекцией ФР. Лечение назначают при устойчивом повышении АД >140/90 мм рт.ст.
^ Группа высокого риска:
АГ 3 степени (>180/110 мм рт.ст.) без ФР
Высокое нормальное АД, АГ 1 или 2 степени + 3 и более ФР или ПОМ.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет ^ 5–8%. Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Группа очень высокого риска:
АГ 3 степени + 1 и более ФР или ПОМ
АКС или сахарный диабет при высоком нормальном АД, 1, 2 и 3 степени АГ.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет > 8% . Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Лечение
Основная цель лечения больных АГ - максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Вторая немаловажная цель – уменьшение симптомов заболевания, т.е. улучшение качества жизни. Для достижения этих целей требуется снижение АД и поддержание его на целевом уровне. Множество многоцентровых контролируемых исследований показали, что только «жесткий» контроль АД позволяет достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. Так, снижение АД на 13/6 мм рт. ст. в течение длительного времени приводит к снижению риска острого нарушения мозгового кровообращения на 40% и инфаркта миокарда на 16% . Очередной анализ Фрамингемского исследования показал значительное нарастание риска при переходе от нормального к оптимальному и высокому нормальному АД . Достижение этой цели зависит от ряда аспектов, в том числе от объективного выявления факторов риска у каждого пациента. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы.
Немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска: нормализация массы тела, ограничение приёма алкогольных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ. При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и умеренном уровне риска ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.
^ Целевое АД. Согласно 2-й редакции российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст, а для всех остальных пациентов, независимо от возраста, целевое АД составляет менее 140/90 мм рт.ст.
^ Медикаментозная терапия АГ.
Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определённой группе риска, а не собственно степень повышения АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степени и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (см. алгоритм лечения АГ). Каждая из этих стратегий имеет свои достоинства и недостатки.
Недостатки монотерапии:
Требуется больше времени для достижения целевого АД.
Нормализация АД в режиме монотерапии достигается лишь у 9-30% пациентов.
Частая смена лекарств и их дозировок снижает приверженность больного к лечению.
С увеличением дозы антигипертензивного препарата, в организме больного включаются контррегуляторные механизмы повышения АД и эффективность лекарства со временем снижается (эффект «привыкания»)
С увеличением дозы препарата растет частота и выраженность побочных эффектов.
^ Преимущества монотерапии:
В случае удачного подбора лекарства, соблюдается принцип минимизации терапии и больной не принимает лишний препарат.
При развитии побочных эффектов легче установить их связь с определенным препаратом для последующей коррекции дозы или замены лекарства.
Иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.
При развитии побочных эффектов труднее установить связь с определенным препаратом.
Комбинация гипотензивных препаратов позволяет быстрее достигать целевого АД и лучше защищать органы-мишени за счет синергизма и подавления контррегуляторных механизмов повышения АД.
Использование комбинированных препаратов в малых дозах позволяет снизить частоту и выраженность побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами.
Специфические для одного из лекарств побочные эффекты можно уменьшить за счет действия другого компонента комбинированного препарата.
Использование фиксированных комбинаций лекарств удобно для применения и повышает приверженность больного к лечению.
Стоимость комбинированных препаратов с фиксированными дозами может быть ниже стоимости компонентов, входящих в их состав.
Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников [Ю.Н.Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Агеев Ф.Т., Бойцов С.А. и соавт. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце.- 2005.- Том.4 - №4.- С.3-10.]. Пациенты с I и II степенью АГ составляют до 80% от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами применяется монотерапия, которая даже при АГ I степени эффективна примерно лишь у 50% больных. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт.ст. Таким образом, у пациентов с систолическим АД, превышающим 150 мм рт.ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Согласно ряду российских исследований по лечению АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178 мм рт.ст., т.е. существенно повышен. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов.
^
Алгоритм лечения артериальной гипертонии
| Немедикаментозные методы 3-12 мес (изменение образа жизни) |
^ Ступенчатая схема лечения АГ
1. В случаях неосложненной АГ, если несмотря на немедикаментозные мероприятия АД сохраняется на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше, а у больных с сахарным диабетом или с заболеванием почек, даже при несколько меньшем уровне АД, то следует, основываясь на данных рандомизированных контролируемых исследований, избрать начальную монотерапию диуретиками или бета-адреноблокаторами (снижение заболеваемости и смертности), но при условии, что к ним нет противопоказаний. Большинству больных следует назначать с самого начала низкую дозу препарата, а затем медленно ее титровать в зависимости от возраста больного, потребности и реакции на лекарство. Если в течение 1-2 месяцев АД не контролируется, то следует назначить следующую дозу препарата.
2. Если желаемый уровень АД не достигнут, то в случае:
а) отсутствия эффекта или возникновения причиняющих беспокойство побочных эффектов, следует заменить избранный ранее препарат на другой, но из другой группы антигипертензивных средств; б) неадекватной реакции, но при хорошей переносимости препарата следует добавить второй препарат из другой группы (диуретик, если он не был ранее назначен как первый препарат). В случае достижения удовлетворительного контролирования уровня АД с помощью комбинированной терапии двумя препаратами, можно затем попытаться отменить первый препарат.
3. При невозможности добиться желаемого уровня АД с помощью комбинации из двух препаратов, добавляют к этой комбинации препараты из других групп.
Необходимо использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также значительно удобнее для пациентов, что повышает их приверженность лечению.
^ Таблица 5.
| ^ Класс препаратов | Установленные показания | Возможные показания | Противопока-зания | Возможные противопоказания |
| Диуретики | Сердечная недостаточность, Пожилые пациенты, Изолированная систолическая АГ | Сахарный диабет, Остеопороз | Подагра | Дислипидемия 5 , Сексуально актив-ные мужчины, Сахарный диабет 5 , Почечная недостаточность 6 |
| -Адрено-блокаторы | Стенокардия, Перенесенный инфаркт миокарда, Тахиаритмии | Сердечная недостаточность, Беременность, Сахарный диабет, Мигрень, Предоперационная АГ, Гипертиреоидизм | Бронхиальная астма, Обструктивные заболевания легких, Нарушение проводимости 3 | Дислипидемия, Спортсмены и физически активные пациенты, Заболевания периферических сосудов, Депрессия, Сердечная недостаточность |
| Блокаторы кальциевых каналов | Стенокардия, Пожилые пациенты, Систолическая АГ 1 | Заболевания периферических артерий, Мигрень 2 , Тахиаритмии 2 , Инфаркт миокарда 2 , АГ, вызванная циклоспоринами, Сахарный диабет с протеинурией | Нарушение проводимости 4 | Сердечная недостаточность 2 |
| ИАПФ | Сердечная недостаточность, Левожелудочковая дисфункция, Перенесенный инфаркт миокарда, Диабетическая нефропатия | Почечная недостаточность | | |
| -Блокаторы | Доброкачественная гипертрофия предстательной железы | Нарушение толерантности к глюкозе | Ортостатическая артериальная гипотензия |
|
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность, Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
1 Длительно действующие дигидропиридины.
2 Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
3 АВ-блокада II-III степени.
4 Верапамил и дилтиазем при АВ-блокаде II-III степени.
5 В высоких дозах
6 Калийсберегающие диуретики
Примечание. Любой из классов препаратов может быть использован на первом этапе лечения при отсутствии противопоказаний .
Оптимальной должна быть лекарственная форма антигипертензивного средства, способная обеспечить эффект в течение 24 ч при однократном приеме в течение суток, при этом конечный эффект (через 24 ч после приема препарата) должен составлять по крайней мере 50% пикового эффекта. Такие лекарства имеют преимущество перед короткодействующими: а) обеспечивают,лучшую приверженность больных к назначенному лечению; б) для ряда таких препаратов характерно, что при меньшем приеме таблеток ниже стоимость лечения; в) контроль АГ более постоянный и гладкий, а не перемежающийся; г) снижается риск внезапной смерти, сердечного приступа и инсульта из-за возможности предупреждения утреннего повышения АД после ночного сна.
Препараты пролонгированного действия, действующие в течение 24 ч, привлекательны для больных, так как многие больные часто неумышленно пропускают по крайней мере одну дозу препарата в течение каждой недели. Вместе с тем прием обычной лекарственной формы препарата 2 раза в сутки может обеспечить схожий контроль АГ по сравнению с приемом 1 раз в сутки пролонгированной лекарственной формы, но, возможно при меньшей стоимости лечения обычным препаратом. Важным моментом является использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.
Таблица 6. Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов.
| Класс препаратов | Усиление эффективности | Ослабление эффективности | Влияние на другие препараты |
| Диуретики | Диуретик с иной точкой приложения (например, фуросемид + гипотиазид) | ^ НПВС, Глюкокортикоиды | Повышение уровня лития, Калийсберегающие диуретики + ИАПФ: возможное усугубление гиперкалиемии |
| -Адрено-блокаторы | ^ Для препаратов, метаболизирующихся в печени (циметидин, хинидин) | НПВС, Отмена клонидина, | ^ Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препара-тов с аналогичным метаболизмом, Усугубление и пролонгирование действия инсулина, ^ Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми блокато-рами кальциевых каналов, Нельзя назначать одновременно с нейролептиками и транквилизаторами, ^ Усиление кокаининдуцированной стенокардии |
| ИАПФ | Хлорпромазин, Клозапин | НПВС, Антациды
| Может повышаться уровень лития, Усиление гиперкалиемии калийсберегающих диуретиков
|
| Блокаторы кальциевых каналов | ^ Грейпфрутовый сок, Циметидин, ранитидин (блокаторы кальциевых каналов, метаболизирующиеся в печени)
| Препараты, индуцирующие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал) | Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина, ^ Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирую-щихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин), Верапамил вызывает снижение уровня лития |
| -Блокаторы | ^ Празозин может повышать клиренс верапамила |
||
| Центральные 2 -адренер-гические агонисты | ^ Трициклические антидепрессанты и фенотиазины, Ингибиторы МАО, Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов, Соли железа умень-шают всасывание метилдопы
| ^ Метилдопа способствует повышению уровня лития, Усиление эффекта отмены клонидина -адреноблокаторами, Клонидин потенцирует действие многих анестетиков
|
^ Основные группы препаратов
Диуретики являются одним из наиболее эффективных классов гипотензивных средств. Препараты отличают умеренная стоимость, хорошая переносимость и доказанное положительное прогностическое влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство нежелательных эффектов (гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция) возможно только при применении высоких доз диуретиков, в то время как выраженное влияние на АД оказывают и низкие дозы препаратов. В связи с этим оптимальной дозой для тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например, 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не давая нежелательных метаболических эффектов. Рутинное лечение пациентов с АГ не предусматривает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. Однако через 3–4 нед после начала лечения желателен контроль содержания калия в сыворотке крови. Диуретики рекомендуют пожилым, лицам с изолированной систолической артериальной гипертензией, при наличии сопутствующей сердечной недостаточности. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.
-Адреноблокаторы - эффективные, безопасные и относительно недорогие средства, рекомендуемые для преимущественного использования при наличии сопутствующих АГ стенокардии, перенесённого инфаркта миокарда, тахиаритмий. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению -адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако в настоящее время есть сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказывать благоприятное влияние на течение этого состояния. Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения -адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц. -адреноблокаторы используют при монотерапии или в комбинации с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и -адреноблокаторами.
^ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность у больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространённый побочный эффект - сухой кашель. ИАПФ рекомендуют при наличии сердечной недостаточности, после перенесённого инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков.
Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, с которым приходится сталкиваться практическим врачам. Согласно данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, распространенность АГ среди взрослого населения в нашей стране достигает 40% . Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной Организацией Здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах . Этот факт обусловливает чрезвычайную важность оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов, а поиск индивидуального подхода к ведению больных АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача.
Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения АГ. Однако несмотря на это контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается . В России принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов . Неадекватное снижение АД является проблемой всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у людей с высоким риском развития осложнений.
На прогноз для больных АГ часто влияет множество дополнительных факторов и сопутствующих метаболических нарушений, включая сахарный диабет (СД), гиперлипидемию, метаболический синдром (МС) и пр. Наличие различных вариантов нарушений углеводного обмена, сопутствующие МС и СД существенно повышают риск развития повреждений почек и других органов, приводя к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов.
Используемая сегодня в практике система стратификации риска, наряду с традиционными факторами риска и признаками субклинического поражения органов-мишеней, выделяет МС в отдельную категорию, поскольку доказано, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него . У больных с АГ и МС сердечно-сосудистый риск всегда оценивается как высокий или очень высокий . Однако очевиден и тот факт, что проблема МС выходит далеко за рамки только тех критериев, которые определяют как таковое его наличие. За последние годы значительно расширились наши представления о многообразии клинических проявлений МС .
По данным метаанализа крупных исследований, МС не только определяет кардиометаболический риск, но и ассоциируется с поражением жизненно важных органов. Это проявляется снижением фильтрационной функции почек, повышением жесткости артерий, гипертрофией миокарда левого желудочка, причем многие из этих нарушений проявляются даже независимо от наличия АГ .
Одним из проявлений МС в настоящее время признается поражение почек. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Так, встречаемость хронической болезни почек у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС. Существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносит микроальбуминурия (МАУ), которая является по сути интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений и наличие которой является проявлением нарушенной функции эндотелия .
В последние годы врачи стали уделять большое внимание еще одной проблеме, неразрывно связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — нарушениям когнитивных функций. Когнитивные нарушения (КН) являются неотъемлемым спутником наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь ухудшают течение и прогноз самих этих заболеваний. В основе КН лежат нарушения наиболее сложных функций головного мозга, ответственных за социальную адаптацию человека и реализацию познавательных процессов, к которым относятся гнозис, мышление, память, речь, праксис и внимание. Именно эти функции обеспечивают процессы рационального познания и адекватного взаимодействия человека с окружающим миром. Расстройства этих функций могут проявляться нарушением внимания, неспособностью к сосредоточению, снижению активности и др. Наличие МС в значительной степени способствует нарастанию проявлений КН и формированию деменции. Неблагоприятное влияние на деятельность мозга могут оказывать все клинические составляющие МС, но прежде всего АГ, ожирение и гипергликемия.
Выбор антигипертензивной терапии
В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) 2010 г. в настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных лекарственных средств с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и тиазидные диуретики. Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных побочных явлений (табл.) . Помимо этого, в рекомендации РМОАГ/ВНОК включены три дополнительных класса антигипертензивных препаратов, влияние которых на прогноз не доказано, но которые могут использоваться в составе комбинированной терапии. Это прямые ингибиторы ренина, альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов .
Большой арсенал имеющихся в настоящее время лекарственных средств делает задачу выбора конкретных препаратов чрезвычайно важной и одновременно сложной. Особенно это касается подбора терапии для больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств.
Наличие множественных факторов риска и сопутствующих заболеваний накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного.
Современные антигипертензивные препараты в идеале должны отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
- быть метаболически нейтральными;
- обладать ангио-, кардио- и нефропротективными свойствами;
- не ухудшать течение других (не сосудистых) заболеваний.
Однако мы знаем, что некоторые антигипертензивные средства обладают негативными метаболическими свойствами. Например, БАБ и тиазидные диуретики усиливают инсулинорезистентность и увеличивают частоту развития новых случаев СД по сравнению с другими группами антигипертензивных средств . Кроме того, БАБ и диуретики оказывают неблагоприятное влияние на уровень липидов в плазме крови, поэтому их не рекомендуют использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с СД, гиперлипидемией и связанными с ними метаболическими нарушениями (например, МС) . В то же время уже хорошо доказано, что антагонисты кальция, ИАПФ и БРА оказывают минимальное влияние на метаболические параметры или же подобное действие отсутствует вовсе .
Антагонисты кальция в лечении АГ
В данной статье мы более подробно остановимся на характеристике АК и прежде всего обсудим их возможности и преимущества у разных категорий больных АГ.
К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой антигипертензивной эффективности антагонистов кальция у разных категорий больных АГ. Антигипертензивная эффективность АК сочетается с их метаболической нейтральностью — при долгосрочном применении они не вызывают изменений водно-электролитного баланса, не влияют на липидный профиль, на углеводный и пуриновый обмен. Наряду с выраженным антигипертензивным действием АК обладают рядом благоприятных фармакологических свойств: оказывают антиангинальное, кардиопротективное, ренопротективное и атерогенное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов .
Анализ доказательной базы в отношении разных АК при назначении больным АГ свидетельствует о самостоятельном нейропротективном эффекте, включая профилактику деменции. АК пролонгированного действия являются препаратами выбора при лечении АГ, ассоциированной с сосудистыми заболеваниями мозга. Это такие крупные и хорошо известные исследования, как ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE и др. В ряде исследований были показаны преимущества АК (исрадипин и верапамил) над диуретиками в плане профилактики КН и мозгового инсульта.
Среди всех АК наиболее распространенным в настоящее время является представитель третьего поколения АК амлодипин (Норваск®), вазоселективный препарат со сверхдлительным действием, который обладает особыми фармакологическими свойствами. Наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, он отличается превосходной переносимостью. По данным рандомизированных исследований, амлодипин значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ишемической болезнью сердца. Более того, амлодипин — единственный антагонист кальция, о котором известно, что он обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов.
Основной областью клинического применения амлодипина, как и других антагонистов кальция, является длительное лечение АГ. При лечении АГ важное клиническое значение имеют такие полезные фармакологические эффекты, как антиангинальный (антиишемический), вазо- и ренопротективные и, возможно, антиатерогенные. Кроме того, амлодипин оказывает антиангинальное (антиишемическое) действие, что делает полезным его использование при лечении стенокардии напряжения, особенно у больных с АГ.
Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного действия отличает амлодипин от верапамила и дилтиазема, применение которых нежелательно при фракции выброса левого желудочка меньше 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии — от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина .
При длительном назначении амлодипин вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, причем по способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка он не уступает ни диуретикам, ни ИАПФ. Амлодипин уменьшает экскрецию альбуминов с мочой у больных с СД 2-го типа. По некоторым наблюдениям, ренопротективное действие амлодипина у больных с диабетической нефропатией столь же выражено, как и действие ИАПФ, которые считаются препаратами выбора у такого рода больных .
Амлодипин не оказывает существенного влияния на липидный состав крови, а также на основные показатели метаболизма глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении АГ у больных с атерогенной дислипидемией и СД.
Следует отметить, что к настоящему времени накоплена очень большая доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности и безопасности амлодипина при различных сердечно-сосудистых заболеваниях как по сравнению с плацебо, так и с другими антигипертензивными или антиангинальными препаратами. Это в том числе и такие крупные и хорошо известные исследованиях, как ALLHAT , ASCOT-BPLA , CAMELOT , VALUE , ACCOMPLISH , COACH , ACCELERATE , OSCAR и др.
Особо следует отметить исследование ASCOT-BPLA , в которое было включено 19 257 больных АГ с различными факторами риска. Это исследование чрезвычайно важно и фактически стало ключевым в доказательной кардиологии последних лет в силу того, что оно позволило пересмотреть приоритеты в выборе комбинаций антигипертензивных лекарственных средств (ИАПФ + АК). Первичная конечная точка (случаи нефатального инфаркта миокарда, включая безболевые случаи, и фатальной ишемической болезни сердца) при лечении комбинацией амлодипин + периндоприл достигалась на 10% реже, чем при применении комбинации атенолол + тиазидный диуретик бендрофлюазид. В группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании амлодипина, общая смертность была на 11% ниже (р = 0,0247), смертность от сердечно-сосудистых причин — на 24% ниже (р = 0,0010) и частота инсультов — на 23% ниже (р = 0,0003), чем у больных, которые получали терапию, основанную на использовании атенолола. Теоретическим обоснованием более высокой протективной эффективности амлодипина в исследовании ASCOT-BPLA считается его синергизм с аторвастатином, эффективность которого в сравнении с плацебо оценивалась одновременно со сравнением амлодипина и атенолола. Наличие синергизма в кардиопротективных эффектах амлодипина и аторвастатина подтверждается результатами исследования CAMELOT у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным уровнем АД .
В настоящее время амлодипин — единственный кардиоваскулярный препарат, синергизм кардиопротективного и антиатерогенного действия которого со статинами (в частности, с аторвастатином), доказан. Эти данные послужили основанием для создания фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина, которая используется при лечении как пациентов с ишемической болезнью сердца, так и больных с АГ и несколькими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.
В целом обзор данных литературы позволяет выделить несколько категорий больных с АГ, у которых использование амлодипина может быть более предпочтительным, чем использование других классов антигипертензивных препаратов, включая некоторые другие антагонисты кальция.
- АГ у пациентов с ишемической болезнью сердца, учитывая наличие у антагонистов кальция антигипертензивного и антиангинального (антиишемического) эффектов.
- Независимо от уровня АД имеет место синергизм в кардиопротективных эффектах амлодипина (и, возможно, других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда) и статинов.
- Изолированная систолическая гипертензия у пожилых лиц.
- АГ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта.
- АГ у больных СД или у пациентов с МС.
Практическому врачу в клинической работе важно помнить об особенностях фармакологических свойств амлодипина и соблюдать в связи с этим определенную тактику при подборе дозы. Для амлодипина характерно медленное развитие антигипертензивного эффекта — через несколько дней после начала терапии. Максимальный антигипертензивный эффект препарата в полной мере реализуется лишь через 4-8 нед. С учетом этого следует помнить о том, что начальную дозу амлодипина (5 мг 1 раз/сут) не следует удваивать ранее, чем через 2-4 недели после начала терапии.
Заключение
Таким образом, современные АК считаются одним из приоритетных классов препаратов у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Антагонист кальция третьего поколения амлодипин (Норваск®) наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов. По данным рандомизированных исследований, применение амлодипина значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ИБС, а также отличается хорошей переносимостью.
Литература
- Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РКЖ. 2006; 4: 45-50.
- Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C. J. L. eds. Comparative Quanti-fication of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization; 2004.
- Chobanian A. V. Shattuck Lecture. The hypertension paradox — more uncontrolled disease despite improved therapy // N Engl J Med. 2009; 361: 878-887.
- Lakka H. M. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. 2002; 288: 2709-2716.
- Canoy D., Boekholdt S. M., Wareham N. et al. Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk cohort: a population-based prospective study // Circulation. 2007; 116: 2933-2943.
- Mente A., Yusuf S. et al. For the INTERHEART Investigators Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction // J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2390-2398.
- Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 7 (6), приложение 2.
- Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Manage-ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2007; 28: 1462-1536.
- Ervin R. B. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006 // National health statistics reports. 2009. № 13: 1-8.
- Ford E. S. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in the U. S. // Diabetes Care. 2005. № 28 (11): 2745-2749.
- Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A. Metabolic syndrome and target organ damage: role of blood pressure // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; Jun, 6 (5): 731-743.
- Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT. 2007. № 22 (4): 1100-1106.
- Морозова Т. Е., Шилов Е. М., Белобородова А. В. Хроническая болезнь почек и метаболический синдром. Возможности фармакологической коррекции // Сеченовский вестник. 2010, № 2 (2); 56-63.
- Мancia G., Grassi G., Zanchetti A. Newonset diabetes and antihypertensive drugs // J Hypertens. 2006; 24: 3-10.
- Elliott W. J., Meyer P. M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network metaanalysis // Lancet. 2007; 369: 201-207.
- Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом — возможности зофеноприла // Российский кардиологический журнал. 2011, № 4 (90), 63-68.
- Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б., Ошорова С. Д. Индивидуализированный выбор антигипертензивных лекарственных средств при метаболическом синдроме: влияние на адипокины, маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления // Лечащий Врач. 2011. № 2. С. 11-15.
- Рациональная фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Рук-во / Под ред. Т. Е. Морозовой. Второе изд-е, перераб. и доп. М.: 201. 392 с.
- Opie L. H. Clinical use of calcium channel antagonist drugs. 2 th edition. Boston, 1990.
- Nayler W. G. Amlodipine. Berlin, 1995. Р. 1-273.
- Frishman W. H., Hershman D. Amlodipine. In: Messerli F. H. (ed.) Cardiovascular drug rherapy. Philadelphia, 1996. P. 891-901.
- Lewis C. E., Grandis G. F., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of Antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Results of the Treat-ment of Mild Hypertension Study // Arch. Intern. Med. 1996: 156: 377-385.
- Picca M., Bisceglia J., Zocca A., Pelosi G. Effects of enalapril and amlodipine on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 29-35.
- Fogari R., Zoppi A., Malamani G. D. et al. Effects of amlodipine versus enalapril on mi-croalbuminuria in hypertensive patients with type II diabetes // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 42-49.
- The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlor-thalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2000; 283: 1967-1975.
- Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an Antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofluazide as required, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2005; 366: 895-906.
- Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial // JAMA. 2004; 292 (18): 2217-2225.
- Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardi-ovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE ran-domized trial // Lancet. 2004; 363 (9426): 2022-2031.
- Bakris G. L., Sarafidis P. A., Weir M. R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a Randomized controlled trial // Lancet. 2010; 375 (9721): 1173-1181.
- Oparil S., Chrysant S. G., Melino M., Lee J., Karki S., Heyrman R. Long- term efficacy of a combination of amlodipine and olmesartan medoxomil +/— hydrochlorothiazide in pa-tients with hypertension stratified by age, race and diabetes status: a substudy of the COACH trial // J Hum Hypertens. 2010; 24 (12): 831-838.
- Brown M. J., McInnes G. T., Papst C. C., Zhang J., MacDonald T. M. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial // Lancet. 2011; 377 (9762): 312-320. Epub Jan 12, 2011.
- Ogawa H., Kim-Mitsuyama S., Jinnouchi T., Matsui K., Arakawa K. Rationale, design and patient baseline characteristics of OlmeSartan and calcium antagonists randomized (OSCAR) study: a study comparing the incidence of cardiovascular events between high-dose angiotensin II receptor blocker (ARB) monotherapy and combination therapy of ARB with calcium channel blocker in Japanese elderly high-risk hypertensive patients (ClinicalTrials.gov no. NCT00134160) // Hypertens Res. 2009; 32 (7): 575-580.
Т. Е. Морозова,
доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина,
кандидат медицинских наук
Последние материалы сайта
Наследственные
«Прекрасный фонтан» на центральной площади Нюрнберга
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Симптомы
Карта-схема комплексного обследования
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Методы диагностики
Пять компотов из вишни на зиму
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Болевые синдромы
Готовим изумительную пшенную кашу на молоке в мультиварке редмонд Как сварить пшенную кашу скороварке
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Синдромы
Рыцарь монет таро значение в отношениях
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Методы лечения
Гороскоп на август телец девушка
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб