Внешний вид. определяются выразительность движений, мимика, жестикуляция, адекватность их высказываниям и переживаниям. Во время осмотра оценивается, как одет больной (аккуратно, небрежно, нелепо, склонен украшать себя и т.п.). общие впечатления о больном.

Контактность и доступность больного . охотно ли больной вступает в контакт, рассказывает ли о своей жизни, интересах, потребностях. Раскрывает ли он свой внутренний мир или кон­ такт носит лишь поверхностный, формальный характер.

Сознание. Как уже упоминалось, клиническим критерием ясности сознания является сохранность ориентировки в собствен­ ной личности, окружающей обстановке и во времени. Кроме того, одним из методов исследования является определение ориен­ тировки на основании последовательности изложения больным анамнестических данных, особенностей контакта с больным и окружающими лицами, характера поведения в целом. При

использовании этого метода задаются косвенные вопросы: где находился и чем занимался больной непосредственно перед поступлением в больницу, кем и каким транспортом доставлен в больницу и т.д. Если этот способ оказался неэффективным и необходимо уточнить характер и глубину нарушения ориенти­ ровки, то задают прямые вопросы относительно ориентировки. Эти данные врач получает в большинстве случаев уже при сборе анамнеза. Беседуя с больным, следует проявлять осторожность и такт. При этом оценивается понимание больным вопросов врача, быстрота ответов, их характер. Необходимо обратить внимание, не выявляется ли у больного отрешенности, бессвязности мыш­ ления, достаточно ли хорошо он осмысливает происходящее, об­ ращенную к нему речь. Анализируя анамнез, следует выяснить, помнит ли больной весь период болезни, так как после выхода из состояния расстроенного сознания наиболее убедительным признаком является именно амнезия на болезненный период. обнаружив признаки помрачения сознания (отрешенность, бессвязность мышления, дезориентировку, амнезию), необходи­ мо установить какой вид помрачения сознания имеется: оглу­ шение, сопор, кома, делирий, онейроид, сумеречное состояние,

В состоянии оглушения больные, как правило, бездеятельны, беспомощны и малоподвижны. На вопросы отвечают не сразу, односложно, не понимают происходящего, по своей инициативе в контакт ни с кем не вступают.

При делириозном синдроме больные тревожны, двигательно беспокойны, поведение их зависит от иллюзий и галлюцинаций. При настойчивых вопросах можно получить адекватные ответы. При выходе из делириозного состояния характерна отрывочность и яркость воспоминаний психопатологических переживаний.

Аментивная спутанность проявляется неспособностью осмыс­ лить ситуацию в целом, непоследовательным поведением, хаоти­ ческими поступками, растерянностью, недоумением, бессвязным мышлением и речью. характерна дезориентировка в собственной личности. По выходе из аментивного состояния, как правило, наступает полная амнезия болезненных переживаний.

Более сложно выявление онейроидного синдрома, так как в этом состоянии больные либо полностью неподвижны и безмолвны, либо находятся в состоянии зачарованности или хаотического возбуждения и недоступны. В этих случаях необ­

ходимо внимательное изучение мимики и поведения больного (страх, ужас, удивление, восторг и др.). Уточнению характера переживаний может помочь медикаментозное растормажива­ ние больного.

При сумеречном состоянии обычно отмечается напряжен­ ный аффект страха, злобы, гнева с агрессией и разрушительны­ ми действиями. характерны относительная кратковременность течения (часы, дни), внезапное начало, быстрое завершение и глубокая амнезия.

В случае если указанные признаки помрачения сознания не обнаруживаются, но больной высказывает бредовые идеи, гал­ люцинирует и т.д., нельзя утверждать, что у больного “ясное со­ знание”, следует считать, что сознание у него “не помрачено”.

Восприятие. При исследовании восприятия большое значе­ ние имеет тщательное наблюдение за поведением больного. о наличии зрительных галлюцинаций может свидетельствовать живая мимика больного, отражающая страх, удивление, любо­ пытство, внимательный пристальный взгляд больного в опреде­ ленном направлении, где нет ничего, что могло бы привлечь его внимание. Больные внезапно закрывают глаза, прячутся или вступают в борьбу с галлюцинаторными образами. Можно использовать следующие вопросы: “Не было ли у Вас явлений, похожих на сновидения, в то время, когда Вы не спали?”, “Не было ли у Вас переживаний, которые можно было бы назвать видениями?”. При наличии зрительных галлюцинаций необхо­ димо выявить четкость форм, окрашенность, яркость, объемный или плоский характер образов, их проекцию.

При слуховых галлюцинациях больные к чему­то прислуши­ ваются, говорят в пространство отдельные слова и целые фразы, беседуя с “голосами”. При наличии императивных галлюцина­ ций может быть неправильное поведение: больной делает неле­ пые движения, цинично бранится, упорно отказывается от еды, совершает суицидные попытки и т.д.; мимика больного обычно соответствует содержанию “голосов”. Для уточнения характера слуховых галлюцинаций могут быть использованы такие вопро­ сы: “Снаружи слышится голос или в голове?”, “Мужской голос или женский?”, “Знакомый или незнакомый?”, “Не приказывает ли голос что­либо сделать?”. Целесообразно уточнить, слышится ли голос только больному или всем остальным тоже, является ли восприятие голоса естественным или кем­то “подстроено”.

Требуется выяснить, нет ли у больного сенестопатий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных нарушений. Для выявления галлюцинаций, иллюзий иногда достаточно за­ дать больному обычный вопрос о самочувствии, чтобы он уже начал предъявлять жалобы на “голоса”, “видения” и т.д. Но чаще приходится задавать наводящие вопросы: “Не слышится ли Вам что­либо?”, “Не ощущаете ли посторонних, необычных запахов?”, “Не изменился ли вкус пищи?”. Если выявляются расстройства восприятий, необходимо их дифференцировать, в частности, отличить галлюцинации от иллюзий. Для этого надо выяснить, существовал ли реальный объект или восприя­ тие было мнимым. Далее следует попросить подробно описать симптоматику: что видится или слышится, каково содержание “голосов” (особенно важно выяснить, нет ли императивных галлюцинаций и галлюцинаций устрашающего содержания), определить, где локализуется галлюцинаторный образ, нет ли чувства сделанности (истинные и псевдогаллюцинации), какие условия способствуют их возникновению (функциональные, гипнагогические галлюцинации). Важно также установить, имеется ли у больного критика к расстройствам восприятия. Следует учитывать, что нередко больной отрицает галлюци­ нации, но имеются так называемые объективные признаки галлюцинаций, а именно: больной вдруг замолкает при беседе, выражение его лица меняется, он становится настороженным; пациент может разговаривать сам с собой, чему­то смеяться, затыкать уши, нос, оглядываться, присматриваться, что­то сбрасывать с себя.

Наличие гиперестезии, гипостезии, сенестопатий, дереали­ зации, деперсонализации выявляется легко, больные обычно охотно рассказывают о них сами. Для выявления гиперестезии можно спросить, как больной переносит шум, звуки радио, яр­ кий свет и т.д. Для установления наличия сенестопатий следует выяснить, не имеет ли больной в виду обычные болевые ощуще­ ния, в пользу сенестопатий говорят необычность, мучительность ощущений, их склонность к перемещению. Деперсонализация и дереализация обнаруживается, если больной рассказывает о чувстве отчуждения Я и внешнего мира, об изменении формы, величины собственного тела и окружающих предметов.

Для больных с обонятельными и вкусовыми галлюцинация­ ми характерен отказ от еды. Испытывая неприятные запахи, они все время принюхиваются, зажимают нос, стремятся от­ крыть форточки, при наличии вкусовых обманов восприятия часто полощут рот и сплевывают. о наличии тактильных гал­ люцинаций иногда могут свидетельствовать расчесы кожи.

Если больной склонен диссимулировать свои галлюцина­ торные воспоминания, о нарушении восприятия можно узнать из его писем и рисунков.

Мышление. Для суждения о расстройствах мыслительного процесса следует пользоваться методом опроса и изучением спонтанной речи больного. Уже при собирании анамнеза можно заметить, насколько последовательно больной излагает свои мысли, каков темп мышления, имеется ли логическая и грамма­ тическая связь между фразами. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, разорванности, резонерстве, обстоятельности, персеверации и др. Более полно эти расстройства выявляются в монологе больного, а также в его письменном творчестве. В письмах, дневниках, рисунках можно обнаружить также сим­ волику (вместо слов использует понятные только ему значки, пишет не в центре, а по краям и т.д.).

При исследовании мышления необходимо стремиться дать больному возможность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничивая его без надобности рамками пос­ тавленных вопросов. Избегая применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающихся бредовых идей преследования, особого значения, целесообраз­ нее задавать общие вопросы: “что Вас в жизни больше всего занимает?”, “Не случилось ли с Вами в последнее время чего­ либо необычного, труднообъяснимого?”, “о чем Вы в основном сейчас думаете?”. Выбор вопросов производится с учетом инди­ видуальных особенностей больного, зависит от его состояния, образования, интеллектуального уровня и т.д.

Уход от вопроса, задержка с ответом или молчание заставля­ ют предполагать наличие скрываемых переживаний, “запретной темы”. Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о существовании бреда или навязчивостей (ритуалы). Покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни

заражения или загрязнения. При отказе от еды можно думать о бреде отравления, идеях самоуничижения (“недостоин есть”).

Далее следует попытаться выявить наличие бредовых, сверхценных или навязчивых идей. Предположить наличие бредовых идей позволяют поведение и мимика больного. При бреде преследования – подозрительное, настороженное вы­ ражение лица, при бреде величия – горделивая поза и обилие самодельных знаков отличия, при бреде отравления – отказ от пищи, при бреде ревности – агрессивность при свидании с женой. Много может дать также анализ писем, заявлений пациентов. Кроме того, в беседе можно задать вопрос, как от­ носились к нему окружающие (в больнице, на работе, дома), и таким образом выявить бред отношения, преследования, рев­ ности, воздействия и др.

Если больной упомянул о болезненных идеях, следует рас­ спросить о них подробно. Затем необходимо попытаться мягко разубедить его, спросив, не ошибается ли он, не показалось ли ему (установить наличие или отсутствие критики). Далее дела­ ется вывод, какие идеи высказывал больной: бредовые, сверх­ ценные или навязчивые (учитывается, прежде всего, наличие или отсутствие критики, нелепость или реальность содержания идей и другие признаки).

Для выявления бредовых переживаний целесообразно ис­ пользовать письма и рисунки больных, в которых могут отражать­ ся детализация, символика, опасения и бредовые тенденции. Для характеристики речевой спутанности, бессвязности необходимо привести соответствующие образцы речи больного.

Память. Исследование памяти включает вопросы об от­ даленном прошлом, близком прошлом, о способности к запо­ минанию и удержанию информации.

В процессе сбора анамнеза проверяется долговременная память. При более подробном исследовании долговременной памяти предлагается назвать год рождения, год окончания школы, год вступления в брак, даты рождения и имена своих детей или близких. Предлагается вспомнить хронологическую последовательность служебных перемещений, отдельные подроб­ ности биографии ближайших родственников, профессиональные термины.

Сравнение полноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев с событиями отдаленного времени (детский и юноше­

ский возраст) помогает выявить прогрессирующую амнезию.

особенности кратковременной памяти изучаются при пере­ сказе перечислением событий текущего дня. Можно спросить больного, о чем он только что беседовал с родственниками, что было на завтрак, как зовут лечащего врача и др. При грубой фиксационной амнезии больные дезориентированы, не могут найти свою палату, кровать.

оперативная память исследуется при непосредственном воспроизведении 5–6 цифр, 10 слов или фраз из 10–12 слов. При наклонности к парамнезиям больному задаются соответ­ ствующие наводящие вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний (“Где Вы были вчера?”, “Куда ездили?”, “У кого Вы были в гостях?”).

При исследовании состояния памяти (способность запомина­ ния, удерживания, воспроизведения как текущих, так и давних событий, наличие обманов памяти) определяется тип амнезии. Для выявления расстройств памяти на текущие события задают вопросы: какое сегодня число, месяц, год, кто лечащий врач, когда было свидание с родными, что было на завтрак, обед, ужин и т.д. Кроме того, используется методика заучивания 10 слов. Больному объясняют, что будет зачитано 10 слов, после чего он должен назвать те слова, что запомнил. читать следует в среднем темпе, громко, используя короткие, одно­ и двус­ ложные индифферентные слова, избегая слов травмирующих (например, “смерть”, “пожар” и др.), так как они обычно легче запоминаются. Можно дать следующий набор слов: лес, вода, суп, стена, стол, сова, сапог, зима, липа, пар. Куратор отмечает у себя правильно названные слова, затем зачитывает их повторно (до 5 раз). В норме после однократного зачитывания человек запоминает 5–6 слов, а начиная с третьего повторения – 9–10.

Собирая анамнестические, паспортные сведения, куратор уже может отметить, какова память больного на прошедшие события. Следует обратить внимание, помнит ли он год своего рождения, возраст, важнейшие даты своей жизни и общественно­ исторических событий, а также время начала болезни, поступле­ ния в стационары и т.д.

Тот факт, что больной не отвечает на указанные вопросы, не всегда свидетельствует о расстройстве памяти. Это может быть и за счет отсутствия интереса к заданию, расстройства внимания либо сознательная позиция симулятивного больного. Беседуя с больным, надо установить, нет ли у него конфабуляций, полной или частичной амнезии отдельных периодов болезни.

Внимание. Расстройства внимания выявляются при опросе больного, а также при изучении его высказываний и поведения. Нередко больные сами жалуются, что им трудно на чем­либо сосредоточиться. Беседуя с больным, надо понаблюдать, со­ средоточен ли он на теме разговора или его отвлекает любой внешний фактор, склонен ли он возвращаться к одной и той же теме или легко меняет ее. один больной сосредотачивается на беседе, другой быстро отвлекается, не может сосредоточиться, истощается, третий переключается очень медленно. определить нарушение внимания можно также с помощью специальных приемов. Выявлению расстройств внимания способствуют такие экспериментально­психологические методы, как вычитание из

100 по 7, перечисление месяцев в прямом и обратном порядке, обнаружение дефектов и деталей в тестовых картинках, коррек­ турная проба (зачеркивание и подчеркивание определенных букв на бланке) и др.

Интеллект. На основании предыдущих разделов относи­ тельно статуса больного уже можно сделать вывод об уровне его интеллекта (память, речь, сознание). Трудовой анамнез и данные о профессиональных качествах больного в настоящее время свидетельствуют о запасе знаний, наличии навыков. Дальнейшие вопросы в плане собственно интеллекта следует задавать с учетом образования, воспитания, культурного уровня больного. Задача врача – установить, соответствует ли интеллект больного его образованию, профессии, жизненному опыту. В по­ нятие интеллекта входит умение делать собственные суждения и умозаключения, выделять главное из второстепенного, кри­ тически оценивать окружающее и самого себя. Для выявления расстройств интеллекта можно попросить больного рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного рассказа, просмот­ ренного фильма. Можно спросить, что означает та или иная пос­ ловица, метафора, крылатое выражение, попросить подыскать синонимы, сделать обобщение, посчитать в пределах 100 (сначала дать более простую пробу на сложение, а затем – на вычитание). Если интеллект у больного снижен, то смысл пословиц он понять не может и объясняет конкретно. Например, пословицу: “Шила в мешке не утаишь” интерпретирует так: “Нельзя класть шило в мешок – уколешься”. Можно дать задание подыскать синони­ мы к словам “думать”, “дом”, “врач” и др.; назвать одним словом следующие предметы: “чашки”, “тарелки”, “стаканы”.

Если в процессе обследования выясняется, что интеллект у больного низкий, то следует в зависимости от степени снижения все более упрощать задания. Так, если он совсем не понимает смысла пословиц, то можно спросить, какая разница между самолетом и птицей, рекой и озером, деревом и бревном; выяс­ нить, как больной владеет навыками чтения, письма. Попросить посчитать от 10 до 20, выяснить, знает ли он номинал денежных знаков. Нередко больной со сниженным интеллектом делает грубые ошибки при счете в пределах 10–20, но если вопрос ста­ вится конкретно, с учетом повседневных жизненных навыков, то ответ может быть правильным. Пример задачи: “У Вас было

20 рублей, а хлеба Вы купили на 16 рублей, сколько рублей у

Вас осталось?”.

В процессе исследования интеллекта необходимо строить беседу с больным таким образом, чтобы выяснить соответствие знаний и опыта образованию и возрасту. Переходя к использо­ ванию специальных тестов, следует особенно заботиться об их адекватности предполагаемому (на основании предшествующей беседы) запасу знаний больного. При выявлении слабоумия необходимо учитывать преморбидные особенности личности (чтобы судить о наступивших изменениях) и объем знаний до болезни.

Для исследования интеллекта используются математи­ ческие и логические задачи, поговорки, классификации и сравнения с целью выявления способности находить причинно­ следственные связи (анализ, синтез, различение и сравнение, абстракция). определяются круг представлений о жизни, сме­ калка, находчивость, комбинаторные способности. отмечается богатство или бедность воображения.

обращается внимание на общее оскудение психики, сниже­ ние кругозора, потерю житейских навыков и знаний, снижение процессов осмысления. обобщив данные исследования интел­ лекта, а также использовав анамнез, следует сделать вывод, имеется ли у больного олигофрения (и степень ее) или деменция (тотальная, лакунарная).

Эмоции. При исследовании эмоциональной сферы при­ меняются следующие методы: 1. Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций пациента. 2. Беседа с больным. 3. Исследование соматоневрологических проявлений, сопровождающих эмоциональные реакции. 4. Сбор объективных

сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей.

Наблюдение за больным дает возможность судить о его эмо­ циональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, одежде и занятиям. Например, для пониженного на­ строения характерны грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные уголки рта, замедленные движения, тихий голос. Депрессивных больных необходимо расспросить о суи­ цидальных мыслях и намерениях, отношении к окружающим и родственникам. С подобными больными следует беседовать с сочувствием.

Необходимо оценить эмоциональную сферу больного: осо­ бенности его настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, извращение эмоций, повод их вызвавший, умение подавлять свои чувства. о настрое­ нии больного можно узнать из его рассказов о своих ощущениях, переживаниях, а также на основании наблюдений. Следует обратить особое внимание на выражение лица больного, его мимику, моторику; следит ли он за своим внешним видом. Как пациент относится к беседе (с интересом или безразлично). Достаточно ли он корректен или, наоборот, циничен, груб, раз­ вязен. Задав вопрос об отношении больного к своим близким, необходимо проследить, как он говорит о них: безразличным тоном, с равнодушным выражением лица или тепло, волнуясь, со слезами на глазах. Важно и то, чем интересуется больной во время свиданий с родными: их здоровьем, подробностями жиз­ ни или только принесенной ему передачей. Следует спросить, скучает ли он по дому, работе, переживает ли факт пребывания в психиатрическом стационаре, снижения трудоспособности и т.д. Необходимо выяснить также, как больной сам оценивает свое эмоциональное состояние. Соответствует ли мимика его душевному состоянию (нет ли парамимики, когда на лице улыбка, а в душе тоска, страх, тревога). Представляет также интерес, имеются ли суточные колебания настроения. Среди всех расстройств эмоциональной сферы бывает нелегко выявить слабо выраженную депрессию, а между тем это имеет большое практическое значение, так как такие больные склонны к суи­ цидальным попыткам. особенно трудно бывает выявить так называемую “маскированную депрессию”. При этом на первый план выступают самые разнообразные соматические жалобы,

тогда как на снижение настроения пациенты не жалуются. они могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения в любой части тела (особенно часто – в груди, животе); ощущения носят характер сенестопатий, парестезии и своеобразных, трудноопи­ суемых болей, не локализованных, склонных к перемещению (“ходячие, вращающиеся” и другие боли). Больные отмечают также общее недомогание, вялость, сердцебиение, тошноту, рвоту, снижение аппетита, запоры, поносы, метеоризм, дисме­ норею, стойкие нарушения сна. Самое тщательное соматическое обследование таких больных чаще всего не позволяет выявить органической основы этих ощущений, и длительное лечение у врача соматического профиля не дает видимого эффекта. Выявить скрытую за фасадом соматических ощущений депрес­ сию трудно, и только целенаправленный опрос указывает на ее наличие. У больных отмечаются несвойственная им ранее нерешительность, беспричинная тревога, снижение инициа­ тивы, активности, интереса к любимому делу, к развлечениям, “хобби”, снижение полового влечения и др. Следует иметь в виду, что у таких больных нередко возникают суицидальные мысли. Для “маскированной депрессии” характерны суточные колебания состояния: соматические жалобы, депрессивные проявления особенно выражены с утра и угасают к вечеру. В анамнезе больных можно выявить периоды возникновения по­ добных же состояний, перемежающихся с периодами полного здоровья. В анамнезе ближайших родственников пациентов могут отмечаться сходные состояния.

Повышенное настроение в типичных случаях проявляется в оживленном выражении лица (блеск глаз, улыбка), громкой ускоренной речи, яркой одежде, быстрых движениях, стремлении к деятельности, общительности. С такими больными можно гово­ рить свободно, даже пошутить, побудить к декламации, пению.

Эмоциональная опустошенность проявляется в безразличном отношении к своей внешности, одежде, апатичном выражении лица, отсутствии интересов к окружающему. Могут наблюдаться неадекватность эмоциональных проявлений, беспричинная не­ нависть, агрессивность по отношению к близким родственникам. отсутствие теплоты при рассказе о детях, чрезмерная откровен­ ность в ответах относительно интимной жизни могут послужить, в сочетании с объективными сведениями, основанием для вывода об эмоциональном оскудении.

Выявить эксплозивность, взрывчатость больного можно, наблюдая за его отношениями с соседями по палате и при не­ посредственной беседе с ним. Эмоциональная лабильность и слабодушие проявляются резким переходом от тем разговора, субъективно приятных и неприятных больному.

При исследовании эмоций всегда целесообразно предложить больному описать свое эмоционально состояние (настроение). При диагностике эмоциональных расстройств важно учиты­ вать качество сна, аппетит, физиологические отправления, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, изменения артериального давления, частоту пульса, дыхания, уровень сахара в крови и т.д.

Влечения, воля . основным методом является наблюдение за поведением больного, его активностью, целенаправленностью и адекватностью обстановке и собственным переживаниям. Необходимо оценить эмоциональный фон, расспросить боль­ ного о причинах его поступков и реакций, планах на будущее. Понаблюдать, чем он занят в отделении – читает, помогает сот­ рудникам отделения, играет в настольные игры или смотрит телевизор.

Для выявления расстройств влечений необходимо получить информацию от больного и персонала о том, как он питается (ест очень много или отказывается от пищи), не проявляет ли гиперсексуальности, не было ли в анамнезе сексуальных из­ вращений. Если больной – наркоман, надо уточнить, имеется ли в настоящее время влечение к наркотикам. особое внимание следует уделить выявлению суицидальных мыслей, особенно если в анамнезе были суицидальные попытки.

о состоянии волевой сферы можно судить по поведению больного. Для этого необходимо понаблюдать, а также расспро­ сить персонал, как ведет себя пациент в различное время суток. Важно знать, участвует ли он в трудовых процессах, насколько охотно и активно, знает ли окружающих больных, врачей, стре­ мится ли к общению, к посещению комнаты отдыха, каковы его планы на будущее (работать, учиться, отдыхать, праздно проводить время). Беседуя с больным или просто наблюдая за поведением в отделении, необходимо обращать внимание на его моторику (замедлены или ускорены движения, нет ли манерности в мимике, походке), имеется ли логика в поступках или они необъяснимы, паралогичны. Если больной не отвечает

на вопросы, скован, то необходимо выяснить, нет ли других симптомов ступора: придать больному ту или иную позу (нет ли каталепсии), попросить выполнить инструкции (нет ли не­ гативизма – пассивного, активного, эхопраксии). Когда больной возбужден, следует обратить внимание на характер возбужде­ ния (хаотическое или целенаправленное, продуктивное), если есть гиперкинезы, описать их.

Необходимо обращать внимание на особенности речи боль­ ных (тотальный или элективный мутизм, дизартрия, скандиро­ ванная речь, манерная речь, бессвязная речь и т.д.). В случаях мутизма надо попытаться вступить с больным в письменный или пантомимический контакт. У ступорозных больных вы­ являются признаки восковой гибкости, явления активного и пассивного негативизма, автоматической подчиняемости, ма­ нерность, гримасничанье. В некоторых случаях рекомендуется растормаживать ступорозного больного медикаментозными способами.

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта - высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец - пригодится воды напиться», «лес рубят - щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от англ, response - ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод - Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления - улучшение (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось - Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI - Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии - (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects - Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) - при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения - раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация - характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• - Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• - Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• - Анализы ликвора.
• - Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• - Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• - Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• - Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования...» и т.д.

Накапливая материал в процессе сбора анамнеза, к концу консультации врач уже фиксирует выявленные у больного симптомы. Обследование психического статуса связано с выявлением симптомов и с наблюдением за поведением больного во время собеседования. Следовательно, сбор анамнеза и обследование психического статуса частично совпадают, в основном это касается наблюдений относительно настроения, наличия бреда и галлюцинаций. Если больной уже госпитализирован, то имеется определенное совпадение между данными обследования психического статуса и наблюдениями медсестер и других медицинских работников в отделении. Психиатр должен с большим вниманием относиться к поступающим от медперсонала сообщениям, которые иногда бывают более информативными, чем кратковременное наблюдение за поведением при обследовании психического статуса. Например, возможна такая ситуация: во время собеседования больной отрицал наличие галлюцинаций, но медсестры неоднократно замечали, как он, находясь в одиночестве, разговаривает, будто бы отвечая неким голосам. С другой стороны, в ходе обследования психического статуса порой выявляется информация, не раскрытая другими способами, например суицидальные намерения больного в состоянии депрессии.

Далее описывается обследование психического статуса. Характеристики симптомов и признаков, упоминаемых здесь, были даны в гл. I и без особых причин повторно приводиться не будут. Практические навыки проведения обследования психического статуса можно освоить только наблюдая за опытными врачами и неоднократно проводя его под их руководством. По мере приобретения соответствующих навыков начинающему психиатру полезно ознакомиться с более детальным описанием процедуры обследования, сделанным Leff и Isaacs (1978), а также изучить стандартную схему обследования статуса, представленную Wing et al. (1974). Обследование психического статуса проводится в порядке, указанном в табл. 2.1.

Внешность и повеление

Хотя при обследовании психического статуса основную роль играет получаемая от больного вербальная информация, многое можно узнать,

присмотревшись к его внешности и наблюдая за его поведением.

Таблица 2.1. Обследование психического статуса Поведение Речь Настроение , Обсессивные явления Бред Галлюцинации и Ориентировка Внимание и способность к сосредоточению Память

Осознание своего состояния

Очень важен Общий внешний вид Пациента, в том числе и его манера одеваться. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Иногда эксцентричность в одежде может дать ключ к диагнозу: например, дождевой капюшон, надетый в ясный день, может свидетельствовать об убежденности больной в том, что преследователи «насылают на ее голову излучение». Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в весе, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или , депрессивном расстройстве или хроническом неврозе тревоги. Выражение лица дает информацию о настроении. При депрессии наиболее характерными признаками являются опущенные уголки рта, вертикальные морщины на лбу и слегка приподнятая средняя часть бровей. У больных, находящихся в состоянии тревоги, обычно горизонтальные складки на лбу, приподнятые брови, глаза широко открыты, зрачки расширены. Хотя депрессия и тревога особенно важны, наблюдатель должен искать признаки целого ряда эмоций, включая эйфорию, раздражение и гнев. «Каменное», застывшее выражение лица бывает у больных с явлениями паркинсонизма вследствие приема нейролептиков. Лицо может также указать на такие соматические состояния, как тиреотоксикоз и микседема.

Поза и движения также отражают настроение. Например, больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные, как правило, сидят выпрямившись, с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные , почти всегда беспокойны, все время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти; их бьет дрожь. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны. Большое значение имеет Социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Дементные больные иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, психиатр должен дать четкое описание конкретных действий пациента. Следует избегать расплывчатых терминов, таких, например, как «эксцентричный», которые сами по себе не несут никакой информации. Вместо этого нужно изложить, что именно было необычным. Наконец, врач должен тщательно проследить, нет ли у пациента необычных Моторных расстройств, Которые наблюдаются главным образом при (см. с.28-29). К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии-нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты (см. гл. 17, подраздел об экстрапирамидных эффектах, обусловленных приемом нейролептиков). Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру.

Речь

Сначала оценивают Скорость речи и ее количественные характеристики. Речь может быть необычно быстрой, как при мании, или замедленной, как при депрессивных расстройствах. Многие пациенты, страдающие депрессией или деменцией, делают длинную паузу, прежде чем ответить на вопрос, а потом дают краткий ответ, ограничиваясь малым количеством спонтанной речи. Аналогичные явления иногда наблюдаются у тех, кто очень застенчив, или у людей с низким интеллектом. Многоречивость характерна для маниакальных и некоторых тревожных больных. Затем врач должен обратить внимание на Манеру речи Больного, имея в виду некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, т. е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка. Далее регистрируются нарушения Потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Распространенная ошибка-диагностирование обрыва мыслей при его отсутствии (см. с. 17). Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении (см. с. 17-18). Иногда во время собеседования трудно прийти к определенному выводу относительно этих отклонений, поэтому часто бывает полезно зафиксировать на магнитофонной пленке образец речи для последующего более детального анализа.

Настроение

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением (см. ранее) и продолжают с помощью прямых вопросов типа «Какое у вас настроение?» или «Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?».

Если выявлена Депрессия, Следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: «Как вы думаете, что с вами будет в будущем?», «Вините ли вы себя в чем-нибудь?». Начинающие врачи часто остерегаются задавать вопросы о суициде, дабы невольно не внушить эту мысль больному; однако нет никаких свидетельств, подтверждающих обоснованность подобных опасений. Тем не менее разумно расспрашивать о суицидальных идеях поэтапно, начиная с вопроса: «Случалось ли вам думать о том, что жить не стоит?» - и продолжая (при необходимости) примерно так: «У вас появлялось желание умереть?» или «Размышляли ли вы над тем, как можно покончить счеты с жизнью?». При углубленном исследовании состояния Тревоги Больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект. Эти явления подробно обсуждаются в гл. 12; здесь же нам необходимо лишь отметить основные вопросы, которые надлежит задать. Начать целесообразно с общего вопроса, например, такого: «Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?». Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить: «Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?». Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни. Вопросы о Приподнятом настроении Соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например: «Чувствуете ли вы необычайную бодрость?». Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы. Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется Настроение И соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно; например, в процессе собеседования иногда можно наблюдать, как пациент, который только что казался удрученным, быстро переходит в нормальное или неоправданно веселое расположение духа. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие аффекта, обычно обозначаемое как притупление или уплощение аффективной реакции. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т. д. Если настроение не совпадает с контекстом (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, хихиканье при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Деперсонализация и дереализация

Больным, испытавшим и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущаете, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда. Если больной описывает подобные ощущения, нужно попросить его объяснить их. Большинство пациентов не могут выдвинуть никаких предположений о причине данных явлений, но некоторые дают бредовое объяснение, заявляя, например, что это результат происков преследователя (такие высказывания фиксируются позже под рубрикой «бред»).

Обсессивные явления

В первую очередь рассматриваются Навязчивые Мысли. Целесообразно начать с такого вопроса: «Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы усиленно стараетесь их не допускать?». Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, и поэтому может потребоваться настойчиво, но благожелательно расспросить пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то). Компульсивные ритуалы В некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счет) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы: «Чувствуете ли вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как вы знаете, вы уже выполнили?»; «Ощущаете ли вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинство людей делает только один раз?»; «Чувствуете ли вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом?». Если на любой из этих вопросов больной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры.

Бред

Бред - это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что больной не осознает разницы между ним и другими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни. Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если больной говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру - погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения. Многие больные искусно скрывают бред, и врач должен быть готов ко всяческим уловкам с их стороны, к попыткам сменить тему разговора и т. п., что свидетельствует о стремлении утаить информацию. Однако если тема бреда уже раскрыта, пациент часто продолжает развивать ее без подсказки.

Если выявлены идеи, которые могут оказаться бредовыми, но могут и не быть таковыми, необходимо выяснить, насколько они устойчивы. Чтобы решить эту задачу, не восстановив против себя пациента, требуется проявить терпение и такт. Больной должен чувствовать, что его слушают без предубеждения. Если врач, преследуя цель испытать силу убеждений больного, выражает мнения, противоположные взглядам последнего, целесообразно представить их скорее в вопросительной форме, чем в виде довода в споре. В то же время врач не должен соглашаться с бредовыми идеями пациента. На следующем этапе предстоит установить, не обусловлены ли убеждения пациента скорее культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях можно разрешить сомнения, подыскав психически здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию; из беседы с таким информатором станет ясно, разделяют ли взгляды больного другие выходцы из той же среды. Существуют Специфические формы Бреда, распознать которые особенно сложно. Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению. Для выявления указанной формы бреда можно спросить: «Верите ли вы в то, что другие люди знают, о чем вы думаете, хотя вы не высказывали своих мыслей вслух?». В целях выявления бреда вкладывания мыслей используют соответствующий вопрос: «Вы когда-нибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно вам, а внедрены в ваше сознание извне?». Бред отнятия мыслей может быть диагностирован с помощью вопроса: «Ощущаете ли вы иногда, что мысли изымают у вас из головы?». Если больной даст утвердительный ответ на какой-либо из этих вопросов, нужно добиваться подробных примеров. При диагностике бреда контроля врач сталкивается с аналогичными трудностями. В этом случае можно спросить: «Чувствуете ли вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять вами?» или «Не бывает ли у вас ощущения, что ваши действия контролируются каким-то лицом или чем-то, находящимся вне вас?». Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное или философское убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идет об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Больные шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие вопросы для исключения подобных недоразумений. В заключение напомним классификацию разнообразных Типов бреда, Описанных в гл. I, а именно: персекуторный, величия, нигилистический, ипохондрический, религиозный, любовный бред, а также бред отношения, виновности, самоуничижения, ревности. Нужно, кроме того, помнить о необходимости дифференцировать первичные и вторичные бредовые идеи и постараться не пропустить такие патологические явления, как бредовое восприятие и бредовое настроение, которые могут предшествовать возникновению бреда или сопровождать его.

Иллюзии и

Некоторые больные при вопросе о галлюцинациях обижаются, думая, что врач считает их сумасшедшими. Поэтому необходимо проявить особый такт, расспрашивая об этом; кроме того, в процессе беседы следует исходя из ситуации решать, когда лучше вообще опустить подобные вопросы. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «У некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы. Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами. Зрительные галлюцинации следует тщательно дифференцировать от зрительных . Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован. Врач должен также отличать от галлюцинаций диссоциативные переживания, описываемые больным как ощущение присутствия другого человека или духа, с которым он может общаться. О таких ощущениях сообщают пациенты с истерическим складом личности, хотя подобные явления могут наблюдаться не только у них, но и, например, у лиц, находящихся под влиянием некоторых религиозных групп. Указанные признаки не имеют большого значения для диагностики.

Ориентировка

Ориентировку оценивают, используя вопросы, направленные на выявление осознания больным времени, места и субъекта. Если на протяжении всего собеседования иметь в виду этот пункт, то на данной стадии обследования, скорее всего, не потребуется задавать специальные вопросы, потому что врач уже будет знать ответы.

Исследование начинают с вопросов о дне, месяце, годе и времени года. При оценке ответов необходимо помнить, что многие здоровые люди не знают точной даты, и вполне понятно, что больные, пребывающие в клинике, могут быть не уверены в отношении дня недели, особенно если в палате постоянно соблюдается одинаковый режим. Выясняя ориентировку в месте, спрашивают пациента о том, где он находится (например, в больничной палате или в доме престарелых). Затем задают вопросы о других людях - допустим, о супруге пациента или об обслуживающем персонале палаты, - осведомляясь, кто они такие и какое отношение имеют к больному. Если последний не в состоянии ответить на эти вопросы правильно, следует попросить его идентифицировать себя самого.

Внимание и концентрация

Внимание - это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают с теста последовательных вычитаний по семь. Больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в обратном порядке. Если и в этом случае совершаются ошибки, можно попросить его перечислить в обратном порядке дни недели.

Память

В процессе сбора анамнеза должны быть заданы вопросы о наличии постоянных затруднений при запоминании. Во время обследования психического статуса пациентам предлагаются тесты для оценки памяти на текущие, недавние и отдаленные события. Ни один из этих тестов не является вполне удовлетворительным, поэтому полученные результаты следует учитывать наряду с другой информацией о способности больного к запоминанию, а при сомнениях дополнить имеющиеся данные, используя стандартные психологические тесты.

Кратковременная память Оценивается следующим образом. Больного просят воспроизвести ряд однозначных чисел, произносимых достаточно медленно, с тем чтобы дать возможность больному зафиксировать их. Для начала выбирают легкий для запоминания короткий ряд чисел, дабы удостовериться в том, что больной понял задание. Называют пять разных чисел. Если больной сможет повторить их правильно, предлагают ряд из шести, а затем из семи чисел. Если пациент не справился с запоминанием пяти чисел, тест повторяют, но уже с рядом других пяти чисел. Нормальным показателем для человека со средними интеллектуальными способностями считается правильное воспроизведение семи чисел. Для выполнения этого теста необходима также достаточная концентрация внимания, поэтому его нельзя использовать для оценки памяти, если результаты тестов на концентрацию явно ненормальны. Далее оценивается способность к восприятию новой информации и немедленному ее воспроизведению (чтобы удостовериться, что она правильно зафиксирована), а затем и к ее запоминанию. В течение пяти минут врач продолжает беседовать с пациентом на другие темы, после чего проверяются результаты запоминания. Здоровый человек средних умственных способностей допустит лишь несущественные погрешности. Некоторые врачи используют также для проверки памяти одно из предложений, введенных Babcock (1930), например, такое: «Одним из тех богатств, какими должна обладать страна, чтобы стать процветающей и великой, является значительный и надежный запас древесины». Здоровому молодому человеку обычно достаточно трижды повторить такую фразу для правильного немедленного воспроизведения ее. Однако этот тест не позволяет достаточно эффективно отличать пациентов с органическим мозговым расстройством от здоровых молодых людей или от больных с депрессивным расстройством (Kopelman 1986) и к применению не рекомендуется.

Память на недавние события оценивают, спрашивая о новостях за последние один-два дня или о событиях в жизни больного, известных врачу (таких, как вчерашнее больничное меню). Новости, о которых задаются вопросы, должны соответствовать интересам больного и широко освещаться средствами массовой информации.

Память на отдаленные события можно оценить, попросив больного вспомнить определенные моменты из его биографии либо хорошо известные факты общественной жизни за последние несколько лет, такие как даты рождения его детей или внуков (конечно, при условии, что эти данные известны врачу) или же имена политических лидеров сравнительно недавнего прошлого. Четкое представление о Последовательности событий Так же важно, как и наличие воспоминаний об отдельных событиях. Когда больной находится в больнице, определенные выводы о его памяти можно сделать на основании информации, предоставляемой медсестрами и реабилитационными сотрудниками. Их наблюдения касаются того, насколько быстро больной усваивает обыденный распорядок дня, имена лиц из персонала клиники и других больных; не забывает ли он, куда кладет вещи, где расположена его кровать, как пройти в комнату для отдыха и т. д. Что касается пожилых пациентов, стандартные вопросы о памяти во время клинического собеседования плохо разграничивают больных с церебральной патологией и без таковой. Для этой возрастной категории существуют Стандартизированные оценки памяти На события в личной жизни последнего времени, прошлого времени и на общие события (Post 1965). Они позволяют лучше оценить степень тяжести расстройства памяти.

Стандартизированные психологические тесты на усвоение и память могут помочь при диагностике и обеспечивают количественную оценку нарастания расстройств памяти. Среди них одним из наиболее эффективных является тест Векслера на логическую память (Wechsler 1945), при котором требуется воспроизвести содержание короткого абзаца немедленно и по истечении 45 минут. Подсчет баллов производится на основании количества правильно воспроизведенных пунктов. Kopelman (1986) нашел, что этот тест является хорошим дискриминатором для идентификации, с одной стороны, больных с органическим мозГовым поражением, с другой - здорового контроля и больных с депрессивным расстройством.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Целесообразно начинать описание с тех сфер, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Нарушения восприятия определяются при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удается установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного.

О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, - он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо подробнее описать подобное поведение больного. Такое поведение дает основание для соответствующих расспросов.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать вопрос – «видится или слышится» что-то больному. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такого стремления, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно.

Сенестопатии. К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем - часто к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям / неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок и нечеткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям и больные четко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний.

Где Вы ощущаете это?

Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

Меняется ли область, где вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток?

Являются ли они исключительно физическими по характеру?

Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приемом

пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями?

Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих

Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами.

Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован.

Слуховые галлюцинации. Пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес.

Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет

рядом с Вами или Вы не понимали откуда они?

Что они говорят?

Галлюцинации в форме диалога - это симптом, при котором больной слышит два и более голосов, обсуждающих что-то, касающееся пациента.

Что они обсуждают?

Откуда Вы их слышите?

Галлюцинации комментирующего содержания. Содержанием таких галлюцинаций является текущий комментарий поведения и мыслей больного.

Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

Императивные галлюцинации. Обманы восприятия, побуждающие больного к определенному действию.

лать что-либо?

Тактильные галлюцинации. К этой группе расстройств относят сложные обманы, тактильного и общего чувства, в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов.

Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствии кого-либо, кто мог бы сделать это?

Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела,

ощущения легкости или тяжести, погружения или полета.

Обонятельные галлюцинации. Больные ощущают необычные запахи, чаще
неприятные. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него.

Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи?

Вкусовые галлюцинации проявляются чаще в виде неприятных вкусовых ощущений.

Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?

Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?

- Зрительные галлюцинации . Больной видит очертания, тени или людей, ко

торых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, но чаще - фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения.

Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии?

Были ли у Вас видения?

Что Вы видели?

В какое время суток это случалось с Вами?

Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения?

Деперсонализация и дереализация . Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда.

Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше?

Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?

Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении?

Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu идругие). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными.

Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в пер

Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны

были много раз слышать раньше?

Расстройства мышления

При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Важным является описание содержания мышления, его продуктивности, логики, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу, обобщению.

Одной из классических методик исследования мышления является методика исследования понимания рассказов. После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона рассказа.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок.

Анамнез жизни:

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно. Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа

Внешний вид больных (застывший взгляд, бедность мимики, замедленность движений)

Ощущение и восприятие (- гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления;)

Сознание -ясное

Мышление – замедление мышления (односложная речь, долгое обдумывание ответа) , сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры; ЗАМЕДЛЕНИЕ

Эмоционально-волевая сфера : в эмоциональной сфере - реакции тревоги и страха; подавление влечений:сниж аппетита, снижение либидо, избегание контактов, замкнутость,обесценивание жизни, суицид, гипотимия, тоска, подавленность, печаль

Память. нарушение чувства знакомости;На самом деле они обусловлены недостаточной концентрацией внимания, и если побудить больного приложить особые усилия для того чтобы сосредоточиться, то, как правило, оказывается, что способности к запоминанию и воспроизведению информации не нарушены

Интеллект сохранен, при шизофрении сниж,

Двигательные расстройства: скованность, медлительность, неповоротливость; депрессивный ступор.

Опишите психический статус больного с Корсаковским синдромом

Анамнез жизни

Развивается при: тяжелых интоксикациях, инфекционных заболеваниях, разных видов гипоксии, опухоли головного мозга, нарушении кровообращения мозга, при получении черепно-мозговых травм. При дефиците тиамина (витамина В1). Дефицит витамина B1 распространен среди людей, страдающих от алкогольной зависимости. Также распространен среди людей, с нарушенным всасыванием – синдромом мальабсорбции.

Анамнез болезни. Отрицает наличие заболевания.

Внешний вид и поведение

Опрятный. Доброжелательный. Мимика живая. На обращенную речь реагирует быстро. На вопросы отвечает по существу. Темп речи нормальный.

Ощущения и восприятие

Особое значение имеет расстройство восприятия времени, причем нарушается не элементарное чувство времени, а в основном расположение событий во времени, т. е. утрачивается хронологический порядок.

Сознание

Ясное.резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Он не может себе представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло данное событие - сейчас или год назад. Больным себя не считает.

Мышление

Последовательное, темп нормальный. Высказывания и умозаключения логичны. Мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ним говорить - он начинает говорить, увидит вещь - сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется.

Эмоционально-волевая сфера

Выражение лица и мимика адекватные. Снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить, поспать, покурить. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения.

Память

Фиксационная амнезия - расстройства памяти на текущие события, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: “Нет, кажется, не видел”. память ограничивается только тем, что было до начала болезни, то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит.

Псевдореминесценции - нарушение хронологии в памяти, при котором отдельные, имевшие место в прошлом события переносятся в настоящее, Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников».

Конфабуляции - ложные воспоминания, при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом», «летал на космическом корабле» и др.).

Ретроградная амнезия - события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного.

Интеллект

Больным свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. Арифметические задачи решает без затруднений. Не может сформулировать значение пословиц.

Двигательная сфера не нарушена. Жесты и произвольные движения естественные.