Анатомо-физиологические особенности детского возраста определяют особенности возникновения и течение переломов бедра у детей.

Особенности переломов бедра у детей

До 6 лет кости у детей сравнительно тонкие, содержат меньше минеральных веществ, поэтому они гибки и менее хрупки, чем у взрослых; надкостница толстая, в результате чего нередки неполные переломы, а в случаях полных переломов смещение отломков выражено меньше, чем у взрослых. Для детей характерны переломы по типу «зеленой ветки».

Процесс регенерации при переломах у детей протекает интенсивнее и быстрее, чем у взрослых. Однако при заживлении перелома бедра без устранения смещения отломков возникает деформация в виде искривления и укорочения, что может повлечь за собой значительные нарушения статики, особенно выраженные со стороны таза и позвоночника. Поэтому принципы лечения переломов бедра у детей такие же, что у взрослых, хотя в технике лечения есть свои отличия.

Основными причинами переломов у детей являются падения с высоты, попадание под движущийся транспорт и неорганизованные занятия спортом.

Диафизарные переломы бедра у детей дают те же характерные смещения отломков, которые приводят к деформации конечности - искривлению и укорочению.

Лечение переломов бедра у детей

Лечение диафизарных переломов у детей до 5 лет производится методом подвешивания поврежденной конечности в вертикальном положении по Шеде.

Производят обезболивание введением в гематому 5-10 мл 2% новокаина. Затем накладывают цинкжелатиновое вытяжение на всю нижнюю конечность от тазобедренного сустава до стопы. В марлевую петлю вставляют фанерную дощечку, за которую шнуром производится тяга.

Ребенка укладывают на кровать (под матрац подкладывают деревянный щит). Вытяжение осуществляют в вертикальном положении конечности, шнур перекидывают через блок, укрепленный над кроватью или при помощи металлической рамы. Величина груза зависит от возраста ребенка (2-5 кг, у новорожденного - 300-500 г).

Критерием правильно наложенного вытяжения служит приподнятое положение таза со стороны поврежденного бедра.

После наложения вытяжения следует непрерывно следить за ним и своевременно укреплять тягу подбинтовыванием. Если ослабить внимание за вытяжением, то очень быстро вслед за уменьшением конечности цинкжелатиновая повязка может сползти и наступит вторичное смещение отломков. Если наблюдение и контроль за состоянием вытяжения организованы правильно, то к концу 3-й недели наступает уже явно выраженная консолидация, и можно прекратить вытяжение.

Лечение переломов диафиза бедра вытяжением у детей старше 5 лет ведется по правилам взрослых.

После обезболивания места перелома (10 мл 2% новокаина) накладывают скелетное вытяжение за верхний метафиз большеберцовой кости. Ногу укладывают на шину Велера, Чаклина, Богданова в положении отведения, которое зависит от степени отклонения кнаружи центрального фрагмента. Сопоставление отломков производят теми же приемами, что у взрослых, и оставляют груз в 4-6 кг (зависимо от возраста и тонуса мышц).

С первых дней после наложения вытяжения ребенок начинает под руководством дежурной сестры или инструктора занятия лечебной гимнастикой - активные движения стопой, движения надколенником. Клинически выраженная консолидация отмечается уже на 2-й неделе, что подтверждается рентгеновскими снимками. Вытяжение прекращается после того, как ребенок самостоятельно поднимет вытянутую ногу. Прочная консолидация наступает через 3 недели (зависимо от возраста). Через несколько дней после снятия вытяжения (контроль за прочностью образовавшегося сращения) больного ставят на ноги, и он начинает ходить сначала с костылями, а затем, по мере ощущения устойчивости н возврата силы поврежденной конечности, с палочкой.

Переломы диафиза бедра встречается часто и, по данным Н. Г. Дамье, составляют около 10% всех переломов костей конечностей у детей. Возни­кают переломы диафиза бедренной кости от прямого насилия, сгибания при падении на ноги или скручивании при поворотах туловища и фиксиро­ванной стопе. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр: катании на коньках, лыжах и с ледяных горок. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате автомобильной травмы.

Переломы бедренной кости наблюдаются и у новорожденных при тя­желых родах в ягодичном предлежании. Это так называемые «родо вые » переломы, которые обычно диагностируются и лечатся в ро­дильных домах или в хирургических стационарах. При этих переломах консолидация наступает в течение 2 нед.

Больше половины переломов диафиза бедренной кости прихо­дится на среднюю треть, а около 30 % - на нижнюю треть бедренной ко­сти. По плоскости перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. В 85 % случаев наблюдается смещение отломков.

Характер смещения зависит от уровня перелома. При переломах диафиза бедренной кости в верхней трети центральный отломок под действием со­кращения ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы смещается кнаружи и кпереди, а периферический фрагмент смещен кнутри и кзади тя­гой двусуставных и приводящих мышц.

При переломах в средней трети происходит смещение того же характе­ра, однако отклонение центрального отломка кнаружи и кпереди меньше, а смещение периферического фрагмента кзади больше.

При переломах в нижней трети диафиза бедренной кости центральный отломок под действием подвздошно-поясничных и приводящих мышц сме­щается кпереди и кнутри, а периферический фрагмент под действием икро­ножных и двусуставных мышц смещается кзади и кверху.

Клиническая картина . Диагностика не представляет трудностей при на­личии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение конту­ров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность.

Активные движения в тазобедренном и коленном суставах отсутствуют из-за резкой болезненности. При переломах в средней трети диафиза бе­дренной кости со смещением фрагментов ось конечности деформирована по типу «галифе», при котором угол открыт кнутри, а вершина обращена кнаружи. При пальпации не следует пытаться определить симптомы пато­логической подвижности и крепитации костных отломков во избежание до­полнительных повреждений. Следует помнить, что при переломах диа­физа бедренной кости могут произойти повреждения сосудов и нервов.

Лечение - в стационаре. При оказании первой помощи в амбула­торных условиях следует продумать последовательность манипуляций перед транспортировкой.

Больного укладывают на жесткие носилки (топчан, перевязочный стол); хирург берет стопу поврежденной конечности и осуществляет трак-цию по длине; вводят 1% раствор пантопона в возрастной дозировке; обезболивают место перелома, для чего в гематому вводят 1 или 2% рас­твор новокаина или спирт-новокаиновую смесь (2% раствор новокаина и 70° спирт в равных пропорциях) из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка. После тщательной иммобилизации поврежденной конечности в транспорт­ной шине больного на носилках отправляют в стационар.

Методом выбора при лечении переломов бедренной кости у детей является вытяжение во всех его модификациях. В связи с высокой пластич­ностью костной ткани и способностью к нивелированию оставшегося сме­щения показания к остеосинтезу крайне ограничены, и чаще всего открытая репозиция выполняется при переломах в области проксимального отдела бедренной кости.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

Перелом бедра у детей – это нарушение целостности бедренной кости. Обычно целостность кости нарушается полностью, но у дошкольников иногда могут выявляться повреждения «по типу зеленой ветки», когда кость ломается без повреждения надкостницы. При этом эластичная надкостница отслаивается на значительном протяжении, поэтому плохо удерживаемые ею отломки могут смещаться внутри неповрежденного периостального футляра.

Механизм переломов бедра у детей тот же, что у взрослых. Повреждение возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба конечности либо автодорожной травмы. Однако из-за особенностей анатомии и физиологии тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма может стать причиной тяжелого перелома, а при значительном травматическом воздействии (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать либо быть относительно несложным и более благоприятным в лечении.

Переломы бедренной кости у детей могут сочетаться с переломами других костей конечностей, ЧМТ, травмой грудной клетки и тупой травмой живота.

При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.

Классификация переломов бедра у детей

С учетом локализации различают:

• Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
• Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
• Переломы нижней части бедра.

Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.

С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы. Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы.

Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.

Переломы верхнего конца бедра у детей

Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные, межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.

Переломы шейки бедра значительно различаются по выраженности симптоматики. При переломах со смещением появляется интенсивная боль в тазобедренном суставе. В области паха видна припухлость. Движения резко болезненны, подъем вытянутой ноги невозможен. При пальпации определяется болезненность в проекции большого вертела и области сустава. Обычно отмечается укорочение конечности.

При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.

Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.

Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ. После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж, ЛФК и физиопроцедуры.

При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение, также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.

Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.

Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава.

Лечение проводится детским травматологом в условиях стационара. Конечность фиксируют на 2-3 недели, накладывая лейкопластырное вытяжение с малым грузом или глубокую гипсовую повязку. Затем назначают озокерит или парафин, массаж и ЛФК.

Переломы малого вертела возникают при внезапном резком напряжении крепящихся к нему мышц и проявляются резкой болью. Боль усиливается при движениях, опоре и пальпации. Диагноз выставляют на основании рентгенограмм. Пациента госпитализируют и накладывают гипс или лейкопластырное вытяжение на 3-4 недели. После назначают озокерит, парафин, ЛФК и массаж.

Переломы диафиза бедра у детей

Переломы диафиза бедра у детей подразделяются на переломы нижней, средней и верхней трети, подвертельные переломы и надмыщелковые переломы.

Симптоматика при всех переломах бедра у детей сходная, различается лишь уровень повреждения и особенности смещения отломков вследствие тяги тех или иных мышц. При переломах в средней и верхней части бедренной кости периферический отломок смещается кнутри, центральный – в наружную сторону и кпереди.

При повреждениях в нижней части бедра мышцы оттягивают периферический отломок назад так, что иногда он разворачивается практически на 90 градусов и становится почти перпендикулярно оси конечности. Значительное смещение и наличие множества отломков может представлять угрозу вследствие возможного повреждения нервных стволов и сосудов.

Характерным симптомом является интенсивная боль. Бедро укорочено и деформировано, опора невозможна. В области повреждения выявляется припухлость, в некоторых случаях появляются кровоподтеки. Определяется патологическая подвижность, а также крепитация в месте перелома.

Единственной группой повреждений, отличающихся по выраженности перечисленных клинических проявлений, являются поднадкостничные и вколоченные переломы бедра у детей первых 2-3 лет жизни. При таких повреждениях боли незначительны, укорочение и деформация отсутствуют, опора на ногу может быть сохранена. Заподозрить перелом можно лишь по припухлости и болям в соответствующей области.

Основной метод инструментальной диагностики всех видов таких переломов – рентгенография бедра в двух проекциях. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кости. Подозрение на повреждение нервов или сосудов является основанием для консультации сосудистого хирурга, невролога или детского нейрохирурга.

Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока. Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.

Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:

• Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
• Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
• Иммобилизация с использованием кокситной повязки.

Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.

У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.

Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.

Переломы нижнего конца бедра у детей

Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава. Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава. Если есть необходимость, осуществляют репозицию. Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.

Любой перелом – это всегда больно, неприятно и страшно, потому что неизвестно, получится ли полностью восстановить функционал поврежденной кости. Переживать переломы костей ног тяжело не только физически, но и морально, потому что многодневное практически неподвижное лежание может вести к депрессиям и нервным расстройствам. Одним из опаснейших видов повреждений кости является перелом бедра, который тоже требует мучительного лечения и длительной реабилитации.

Если не углубляться в медицинскую тематику и говорить простым языком, то кость бедра – это саблевидное тело с двумя концами. Верхняя головка входит во впадину таза и формирует тазобедренный сустав. Здесь же располагаются выступы, именуемые вертелами, и небезызвестная шейка бедра, которую тоже нередко ломают по причине ее хрупкости. Нижний конец бедренной кости вместе с большеберцовой костью и надколенником образуют коленный сустав. Сложность перелома, алгоритм оказания первой помощи и принцип лечения во многом зависит от участка кости, подверженного травме. Но в любом случае нога нуждается в иммобилизации, чтобы лишние движения не приносили боль и не осложняли лечение.

Причины

Понятно, что перелом бедренной кости обычно случается при падении с большой высоты или на высокой скорости. Также можно получить травму и при ударе, но он должен быть очень сильным. По статистике чаще всего бедро ломается после нехарактерного падения. Например, человек поскальзывается, начинает с ускорением падать, а нога при этом попадает в выемку на льду. Получается, что бедренная кость ломается под собственным весом. Также бедро нередко ломают спортсмены после падений (особенно лыжники при спуске), участники дорожного движения (и водители, и пешеходы), дети (из-за гиперактивности), пожилые люди (по причине дефицита кальция).

Переломы верхнего участка бедренной кости

В зависимости от прохождения линии разлома кости различают два вида перелома:

• внутрисуставной;
• внесуставной.

Внутрисуставной

Сюда, в свою очередь, относятся следующие типы переломов:

• капитальный: когда ломается головка бедра;
• субкапитальный: линия перелома находится сразу за головкой;
• трансцервикальный: перелом шейки бедра;
• базисцервикальный: ломается участок между шейкой и телом кости.

Определить тип перелома можно только с помощью рентгена. Иногда его приходится делать в нескольких проекциях, т.к. с одной стороны может быть не совсем понятна вся картина травмы. После того как ставится точный диагноз, производится иммобилизация ноги и назначается лечение.

Внесуставной

Такой перелом бедра располагается на уровне выступов (вертелом). Большой вертел может оторваться, если человек получил удар прямо по этой части ноги либо неудачно упал. Малый вертел располагается на внутренней стороне бедра, поэтому его разлом нехарактерен и наблюдается только при крайне опасных повреждениях (после тяжелых ДТП). Иммобилизация проводится в обоих случаях.

Симптомы

Главный симптом любой травмы с разломом кости – пронзительная боль при попытке пошевелить поврежденной частью тела или прикоснуться к ней. Но перелом бедра характеризуется разными видами боли, которую можно попытать определить.

1. Если сломана шейка, болеть будет область паха и таза. Плюс к этому наблюдается деформация тазобедренного сустава (особенно у худых людей) и легкая отечность. Кровоподтеки и гематомы бывают редко.
2. Перелом вертельных частей – это интенсивная боль в верхней части бедра. Дополнительные симптомы: отек и фиолетово-красные пятна.

Нередко при переломе бедра одним из симптомов оказывается шок, поэтому пострадавший может не чувствовать боль или не понимать, где у него болит. А ребенок порой вообще не может ничего объяснить, потому что для детей переломы – это еще и очень страшно. Поэтому жалобы не являются основополагающим фактором при постановке диагноза. Обычно врач делает первичный осмотр на месте, затем проводит временную иммобилизацию, пациент транспортируется в больницу, где после рентгена определяется точный характер травмы.

Как лечить

Лечение перелома бедра проводится исключительно в больнице, т.к. пострадавшему требуется не только круглосуточное наблюдение врача, но и специально оборудованная койка. Над постелью обычно устанавливается штанга, за которую человек будет подниматься за счет силы рук и принимать сидячее положение. При переломе бедра кость вправляют (под местной анестезией), затем ногу гипсуют. Первые несколько недель больному показан постельный режим и ЛФК. Из медикаментов назначают препараты с глюкозамином и хондроитином, чтобы ускорить процесс регенерации поврежденных тканей. Если перелом открытый, то могут прописать еще и противовоспалительные средства и иммуномодуляторы.

Перелом со смещением

Перелом бедра со смещением – наиболее опасный вид травмы, требующие долгого лечения и реабилитации. Симптомы такого повреждения следующие:

• область травмированного участка деформируется;
• перелом виден невооруженным глазом независимо от того, открытый он или закрытый;
• боль резкая и сильная, усиливается при попытке подвигать конечностью;
• наличие отечности;
• при положении лежа на спине поврежденная нога кажется короче;
• наличие кровоподтеков в области перелома.

Как лечить

Переломы бедра со смещением характерны для пожилых людей и детей. Лечение, в первую очередь, подразумевает репозицию – сопоставление смещенных костей. Затем на бедро накладывается гипсовая повязка и назначается полная иммобилизация. Любое движение может вызвать вторичное смещение. Если сместившиеся отломки костей невозможно поставить на место, необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом. В особо сложных случаях кости соединяются специальными пластинами и винтами, которые способствуют фиксации в правильном положении. Лечение и реабилитация занимает от 2 месяцев и более. Начинать потихоньку ходить с помощью костылей можно спустя 3-4 месяца.

Что такое вытяжка

Иногда при переломе бедра со смещением необходимо делать скелетное вытяжение. Пострадавшему в бедро вставляется спица, на которую подвешивается груз, после этого обеспечивается иммобилизация. Цель такого метода: постепенное вправление отломков и фиксация их в правильном положении. Если этого не сделать, может образоваться костная мозоль, лечение которой потребует дополнительной операции. В противном случае реабилитация займет в несколько раз больше времени, потому что для перестроения костной мозоли в нормальную кость требуется примерно год.

Особенности иммобилизации

Иммобилизацию необходимо проводить при любом переломе. Обеспечение неподвижности поврежденной части тела позволяет отломкам зафиксироваться в одном положении для правильного срастания. При переломе бедра у взрослых и детей часто проводится первичная иммобилизация (транспортная) для удобства транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация при переломе бедренной кости подразумевает обездвиженность, как минимум, трех суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. Это, прежде всего, необходимо для комфорта самого пострадавшего, потому что боль к сломанному бедру может передаваться даже от прикосновения к голени или колену. Иммобилизацию проводят при помощи шины. Выбор конструкции шин зависит от:

• характера перелома (открытый, закрытый, со смещением и т.п.);
• от возраста пострадавшего (крупный взрослый или маленький ребенок);
• от способа и длительности транспортировки (перевозка на карете скорой помощи, доставка пострадавшего на вертолете или самолете, например, если перелом был получен где-то в горах и т.п.).

Принципы оказания первой помощи

Алгоритм действий при переломе бедра сводится к тому, чтобы выполнить несколько действий.

1. Вызвать скорую. Это первое, что нужно делать при переломе бедра.
2. Помочь пострадавшему принять наиболее удобное для него положение. Идеально: вообще не трогать человека. Но если ему некомфортно, и он пытается как-то развернуться, нужно поддержать его, аккуратно приподнять за подмышечные впадины. Поврежденную ногу трогать нельзя.
3. Успокоить пострадавшего. Он может кричать от боли и даже, возможно, плакать. Если человек не дает никакой реакции, но находится в сознании, значит, у него болевой шок.
4. Дать обезболивающий препарат. Если выяснилось, что неотложка прибудет не скоро, можно дать пострадавшему анальгетик, чтобы успокоить сильную боль.

Если было принято решение самостоятельно транспортировать человека с переломом в клинику, нужно провести иммобилизацию. Делать это должен только опытный человек, имеющий медицинское или фельдшерское образование. Иначе есть риск навредить пострадавшему еще больше.

Целесообразность операции

Оперативное вмешательство при переломе бедра требуется:

• при наличии интерпозиции мягких тканей (например, когда мышцы препятствуют консервативному вправлению кости);
• почти при любом виде открытого перелома;
• при отсутствии альтернативных способов сращивания отломков.

Врач всегда предлагает, минимум, два варианта лечения: с операцией и без, потому что многие люди категорически отказываются ложиться на операционный стол. В этом случае пациент и его родственники предупреждаются о всевозможных рисках и осложнениях, которые могут развиться при отсутствии оперативного лечения. Если отказ неизбежен, он документируется в письменном виде. В форс-мажорных ситуациях, когда нет времени на принятие решения, а операцию делать необходимо, врач берет на себя ответственность и выполняет срочное вмешательство.

Переломы бедра у детей

Для ребенка любой перелом – травма не только физиологическая, но еще и психологическая. Даже взрослые, видящие свою ногу в неестественном положении, испытывают настоящий шок, что уж говорить о детях. Причины перелома бедра у детей чаще всего бытовые:

• падение с велосипеда на большой скорости;
• травма в результате ДТП (причем ребенок может находиться в автомобиле либо быть пешеходом);
• участие в спортивных соревнованиях.

Симптомы

Определить перелом бедра у маленьких детей бывает непросто, потому что из-за шока ребенок может не чувствовать боль. Приходится ориентироваться на другие симптомы:

• заметный отек бедра или явная его деформация;
• ребенок не может сидеть и стоять;
• даже в положении лежа движения поврежденной ногой ограничены.

Первая помощь заключается в обеспечении иммобилизации ребенка. После этого необходимо срочно госпитализировать его в ближайший травмпункт или больницу. На протяжении процесса перевозки нужно быть рядом с ребенком, успокаивать его, потому что заболевшие дети нуждаются в повышенном внимании.

Лечение и реабилитация

Особенности лечения переломов бедра у детей от полугода до 5 лет заключаются в применении кокситной гипсовой повязки. Гипс позволяет жестко фиксировать поврежденный участок ноги и ближайших суставов, чтобы ребенок не навредил сам себе еще больше. Дополняется лечение назначением обезболивающих и седативных препаратов. Если рентген выявил наличие мелких отломков и тяжелый перелом со смещением, то необходимо делать операцию. Она проводится под общим наркозом и иногда подразумевает установку пластины для наиболее адекватного сращивания костей. После этого прописывается постельный режим минимум на 6 недель, после чего следует период реабилитации. Повторная операция по удалению пластины назначается не ранее, чем через полгода.

Лечебная физкультура

Специалист по ЛФК регулярно посещает травматологическое отделение, потому что длительное обездвиженное лежание чревато застоем во всех костных системах. Перелом бедренной кости в первый период лечения (сразу после операции или гипсования) подразумевает выполнение следующих упражнений:

• сгибание/разгибание стопы и пальцев ног;
• напряжение/расслабление мышц ног (насколько возможно);
• сгибание/разгибание коленного сустава с помощью врача (специалист поддерживает ногу, чтобы пациент не разгибал ее слишком резко).

Койка человека с переломом бедра обязательно должна быть оборудована специальной штангой, за которую больной сможет подтягиваться руками. Это позволяет разгрузить мышцы таза и садиться, не напрягая их. После того как пациенту будет разрешено опускать ноги на пол, лечебная физкультура дополняется другими упражнениями:

• круговые движения стопой, скользя по полу (нога не должна отрываться от поверхности);
• «гусеница»: за счет движения пальцами ног происходит медленное продвижение стопы вперед, так же скользя по полу;
• упор руками о кровать и приподнимание таза (ноги при этом стараться не напрягать).

Это примерные упражнения, которые необходимо выполнять для скорейшего выздоровления и отсутствия отеков и застойных явлений. Все остальные принципы ЛФК при переломе бедра расскажет и назначит специалист.

Профилактика переломов бедра

Чаще всего перелом случается внезапно, и предусмотреть травму получается не всегда. Но чтобы снизить риск таких серьезных повреждений к минимуму, следует соблюдать технику личной безопасности при езде в автомобиле, занятиях спортом и других видах экстремальной деятельности. Если перелом все-таки произошел, важно правильно оказать первую помощь, потому что это является основой последующего успешного лечения.

Резюме В данной статье проведен клинический анализ лечения диафизарных переломов бедра у детей в зависимости от характера травмы, повреждения верхней, средней и нижней трети бедра. Переломы бедра относятся к тяжелой скелетной травме, при которой дети длительное время вынуждены находится на стационарном и амбулаторном лечении, что откладывает отпечаток на психическое состояние детей всех возрастных групп, затрудняет процесс обучения в школе. При не квалифицированном лечении может привести к осложнениям и инвалидности детей.

Ключевые слова перелом бедра, тяжелая скелетная травма, длительный срок лечения, психическая травма у детей, осложнения, инвалидность.

Treatment of diaphyseal fractures of the femur in children: comparison of effectiveness of several treatment methods

Abstract The effectiveness of several treatment modalities for isolated closed femur fractures in children ages 4 through 14 years is compared based on outcome (clinical results, morbidity, and parents’ satisfaction) and cost. Skeletal traction resulted in the longest hospital stay and was equal in cost to external fixation and intramedullary nailing. Primary external fixation appears most applicable in patients who are unlikely to tolerate early casting and who are at increased risk of avascular necrosis with femoral nailing. Patients treated with an intramedullary nail had the fewest complications. Age, size, and gender of patient, location and type of fracture, as well as social circumstances are all significant factors in choosing the optimal method of treatment.

Methods of treating pediatric diaphyseal femur fractures are dictated by patient age, fracture characteristics, and family social situation. The recent trend has been away from nonsurgical treatment and toward surgical stabilization. The clinical practice guideline on pediatric diaphyseal femur fractures was undertaken to determine the best evidence regarding a number of different options for surgical stabilization. The recommendations address treatments that include Pavlik harness, spica casts, flexible intramedullary nailing, rigid trochanteric entry nailing, submuscular plating, and pain management. The guideline authors conclude that controversy and lack of conclusive evidence remain regarding the different treatment options for pediatric femur fractures and that the quality of scientific evidence could be improved for the revised guideline.

Keywords femur fracture, skeletal trauma, long-term treatment, children’s trauma, complications and disability

Балалар жамбасыны ң диафизарлы сыны қ тарын емдеу

Пукалова И . М

№ 1 Қ КБА 2- травматологи я б ө лімшесі

Т ү йін Бұл мақалада балалардың жамбасының диафизарлық сынықтарын жарақаттың сипатына, жамбастың жоғарғы, ортаңғы және төменгі үштен бір бөлігінің жарақатына қарай емдеудің клиникалық талдамасы жүргізілген. Жамбас сынықтары ауыр қаңқа жарақатына жатады, әрі жарақат алған балалар ұзақ уақыт бойы стационарлық және амбулаторлық емдеуден өтуге міндетті, бұл барлық жастағы балалардың психикалық күйіне әсер етіп, олардың мектепте білім алу процесін қиындатады. Сапасыз жүргізілген емдеу асқынулар мен балалардың мүгедектігіне алып келуі мүмкін.

Т ү йінді с ө здер жамбас сынығы, қаңқаның ауыр жарақаты, емдеудің ұзақ мерзімі, балалардың психикалық жарақаты, асқынулар, мүгедектік

Тактика лечения перелома бедра зависит от возраста больного, линии излома и от уровня повреждения диафиза бедра. Перелом бедра сопровождается выраженным болевым синдромом, который часто приводит к развитию травматического шока и усугубляется острой кровопотерей, вследствие формирования гематомы в месте перелома. Объем гематомы зависит от повреждения мышц и колеблется от 200 мл. до 500 мл. в зависимости от возраста больного. Тяжело переносят перелом бедра дети старшего возраста, мышцы бедра у них более развиты. Травма мышц косными отломками приводит к массивным повреждениям, образованию обширных гематом. У детей младшей возрастной группы мышечная масса меньше, мощная надкостница удерживает костные отломки бедра, что предотвращает повреждение мышц. Травматический шок у них развивается редко.

За период с 2010- 2011гг. в 2-ом в травматологическом отделении было пролечено 180 больных с переломами бедра, что составило -8,2% от всех травматологических больных. По возрасту: 0-3лет-82(45,5%) больных, 4-7 лет-44 (24,5%)больных-х,8-14 лет -54(30%) больных. По характеру травмы бытовая -63(35%) больных, уличная травма-70(38,8) больных, автотравма-29(16,1%) больных, школьная -10(5,5%) больных,дошкольная -4(2,2%) больных,спортивная -5(2,4%)больных.По возрасту чаще травмируются дети старшей возрастной группы. Это связано с увеличением автотранспорта в городе, дети на улице предоставлены самим себе без контроля взрослых. Настораживает высокий процент перелома бедра у детей от 0-3 лет 82 (45,5%) больных, это объясняется подвижностью маленьких детей, отсутствие чувства страха перед высотой, любопытством, недостаточным контролем родителей за поведением ребенка и недооценкой возможной травмы. Тактика лечения переломов бедра зависит от возраста больного и от уровня повреждения диафиза бедра. Клиническая симптоматика: жалобы на боль, отек в области бедра, ограничение движений в нижней конечности, при смещении костных отломков — деформация бедра. Всем больным производилась рентгенография бедра в 2-х проекциях. Стационарному лечению подлежат все дети с перелом бедренной кости в обязательном порядке. Больным с перелом бедра без смещения не зависимо от линии перелома поперечным, косым нельзя накладывать гипсовые кокситные повязки. Во – первых из-за нарастания отека в области перелома, может развиться синдром сдавление, во – вторых после рассасывания гематомы в области перелома, возникает вторичное смещение, приводящие к деформации и укорочению конечности из-за сокращения мышц антагонистов. Дети от 0 до 3-х лет лечатся метод накожного вытяжения по Шеде. Применяется лейкопластырное, клеоловое вытяжение, также можно применить для вытяжения пасту Уна. Дети 3-лет развитые выше своего возраста с поперечный переломом бедра со смещением лечатся скелетным вытяжением, так как накожным вытяжением, устранить смещение по длине и боковые не представляется возможным. С 4-х лет и старше применяется метод вертикального скелетного вытяжения при переломах верхней и средней трети бедра на балканской раме. Мышцы антагонисты выполняют репонирующую функцию, при этом достигается равновесие мышц разгибателей и сгибателей бедра. Спица Киршнера проводится через дистальный метафиз бедра. Для сокращения пребывания ребенка в стационаре, больным от 12-14 лет с поперечным перелом бедра в верхней и средней трети, с начала накладывается скелетное вытяжение, как предоперационная подготовка для открытой репозиции бедра. Производится металлоостесинтезом пластиной Лена или штифтом. Переломы нижней трети бедра лечатся методом горизонтального вытяжения на шине Белера, спица Киршнера проводится через бугристость большеберцовой кости. В отделении производится контрольная рентгенография на месте в 1-2е сутки после поступления больного. При переломе бедра без смещения дети на вытяжении по Шеде от 0-1 года находятся 10-12 дней. Отек в области перелома спадает, а сформировавшаяся костная мозоль удерживает костные отломки и предотвращает вторичное смещение перелома. После контрольной рентгенографии больной переводится в кокситную гипсовую повязку под наркозом. На следующий день производится рентген-контроль, осмотр кокситной повязки. При удовлетворительном положении костных отломков, больной выписывается на амбулаторное лечение. Срок иммобилизации 30 дней. Сопоставление перелома бедра со смешением у детей от 0 до 3х лет, проводится на вытяжении подбором груза, в среднем от 1,5кг до3,5 кг. У больных от 4-14 лет на скелетном вытяжении коррекция смешения костных отломков по длине производится увеличением или уменьшением основного груза от 4 кг до12 кг в зависимости от возраста больного, линии излома, с наложением боковой, передней или задней корригирующих тяг. Контроль над формированием костной мозоли проводится каждые 10 дней. Длительность лечения в среднем 30-40 дней. Больным, которым произведена открытая репозиция с металоостеосинтезом, накладывается кокситная повязка в операционной. Лечение в отделении: рентген-контроль после операции, назначение антибактериальной терапии. Длительность нахождения в стационаре сокращается до 20 дней, что положительно влияет на психическое состояние ребенка и увеличивает оборот койки в отделении.

Дети выписываются на амбулаторное лечение с рекомендациями. Домашняя обстановка благоприятно влияет на ребенка, обучение проводится на дому.

Осложнения:

1) Наложение кокситной повязки при слабой костной мозоли может привести к деформации и повторному перелому бедра

2) Ранняя нагрузка при неполной костной мозоли приводит к угловым смещениям и деформации бедра.

3) Удаление металлоконструкций при слабой и неполной консолидации перелома бедра, ранняя нагрузки на конечность, приводят к варусной деформации бедра, укорочению конечности и формированию сколиоза у детей.

1) Больным с переломом бедра без смещения показано лечение в стационаре накожным или скелетным вытяжением в зависимости от возраста больного, с последующим наложением кокситной повязки, что позволяет избежать вторичного смещения и деформации бедра.

2) Открыта репозиция с металлоостеосинтезом бедра у больных 12-14 лет позволяет сократить пребывание в стационаре, что положительно сказывается на психическом состоянии ребенка. Обучение детей проводится на дому.

3) Правильная тактика лечения и ведение больного в стационаре и поликлинике позволяет избежать осложнений и инвалидности у детей.

Литература:

1. Н.Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста» г.Москва 1960 г. с.240
2. Г.Я. Эпштейн «Травматология и восстановительная хирургия детского возраста» с.70-75 г.Ленинград «Медицина» 1964 г.
3. Я. Г. Дубров «Амбулаторная травматология » с.20 г.Москва 1986 г.
4. А. В Каплан « Повреждение костей и суставов» с. 165 г. Москва « Медицина»1979 г.
5. Г.М Кавалерский « Травматология и Ортопедия » с.454 г. Москва 2005 г.

Пукалова И.М

2-ое травматологическое отделение ДГКБ 1