Для цитирования:
Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Мечетина Т.А. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни // РМЖ. 2015. №13. С. 730
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.
ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.
I – начальная (предкаменная);
II – формирования желчных камней;
III – хронического калькулезного холецистита;
IV – осложнений.
1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).
2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.
3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.
4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.
5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.
6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.
7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.
Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).
Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.
Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).
Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).
1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).
Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.
2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.
3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.
4. Под маской других заболеваний.
Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.
Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.
Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.
Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.
Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.
Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).
Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.
Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).
Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.
Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:
а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);
б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).
При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.
Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.
Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.
Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.
Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).
Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.
Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.
«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность - 81–90%.
Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).
Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.
Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.
Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).
При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.
Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.
В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:
ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.
ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).
Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.
Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:
1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.
2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.
Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.
Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.
Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.
Определение психовегетативного состояния пациентов:
а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);
б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).
Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).
Тактика ведения больных на стадии БС
1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.
2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.
3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.
4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.
В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.
Пероральная литолитическая терапия
Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.
1. Показания к литолитической терапии
1. Клинические:
2. Ультразвуковые:
Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.
2. Противопоказания к литолитической терапии:
Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах: она выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной СФЖП эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.
Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 мес. терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.
При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение уровня активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 мес. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2–5%). В случаях, резистентных к терапии, дозу УДХК повышают до 15–20 мг/кг/сут.
Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.
Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.
1. Показания к ЭУВЛ:
2. Противопоказания к ЭУВЛ:
При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤5 мм. В ряде случаев БС препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.
3. Осложнения ЭУВЛ:
Контактное растворение желчных конкрементов
При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метилтретбутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литолиза являются рентгенонегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть ЖП. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность.
Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.
Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и более раннее проведение холецистэктомии способствуют профилактике осложнений ЖКБ, в т. ч. рака ЖП.
Антибактериальная терапия
Антибактериальную терапию назначают при обострении хронического калькулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки ЖП, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно ЗЖ.
Купирование болевого синдрома
После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверина гидрохлорид и др.). Длительность терапии составляет не менее 1 мес.
Коррекция билиарных дисфункций
(гипертонуса сфинктера Одди)
С целью нормализации тонуса сфинктера Одди предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков.
Заместительная ферментная терапия
Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке. Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:
Общий курс лечения – 6 мес. и более.
Применение таблетированных препаратов и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.
Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление ЖП вместе с камнями или только камней из ЖП. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:
Показания к хирургическому лечению
Холецистолитиаз:
В сочетании:
Осложненный:
Холедохолитиаз
Вопрос о тактике ведения больных холедохолитиазом и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам.
Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как:
Профилактика постхолецистэктомического синдрома
Частота развития постхолецистэктомического синдрома после оперативного вмешательства достигает 40–50%. Для профилактики данного синдрома целесообразно выполнение следующих рекомендаций:
1 Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхо-графической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в ЖП (трехслойная стенка ЖП, утолщение ее более чем на 3 мм).
2 Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки ЖП, клинический анализ крови – без изменений.
* Может удлинять интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.
(ЖКБ) — заболевание, при котором образуются конкременты в желчном пузыре (холецистолитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз), может проявляться приступами боли в правом подреберье (печеночная колика) в результате закупорки камнем протока желчного пузыря или холедоха.
В развитых странах желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, желчные камни выявляют у 10-20% населения. У женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а у лиц в возрасте 60-70 лет ЖКБ диагностируют в 30-40% случаев.
Развитию желчнокаменной болезни способствуют наследственная предрасположенность, сопутствующие хронические заболевания (хронический холецистит, холангит), дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения метаболизма, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, застой желчи, беременность и др. Немаловажное значение имеют нарушения метаболизма билирубина и холестерола, повышение концентрации которых в желчи создает условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерола и повышенное его содержание в крови наблюдают при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемии, подагре, приеме некоторых препаратов (например, пероральных контрацептивов). К повышению уровня билирубина в желчи и образованию пигментных камней приводят нарушения функции печени при ее хронических заболеваниях, гемолитическая анемия, гельминтозы и др.
Большое значение в развитии желчнокаменной болезни имеет нерациональное питание — избыточное употребление богатой жирами пищи, содержащей холестерол и рафинированные углеводы, мучных блюд, которые обусловливают сдвиг реакции желчи в кислую сторону и уменьшают растворимость холестерола. К образованию камней в желчном пузыре приводят также голодание, большие перерывы между приемами пищи или отказ от завтрака, низкокалорийная, с низким содержанием жира диета (до 600 ккал и менее 3 г жира в день).
Угрозой развития желчнокаменной болезни оборачивается даже небольшое превышение нормальной массы тела, причем это особенно касается женщин среднего возраста с генетической предрасположенностью. Чем больше масса тела, тем выше риск ЖКБ. Женщины с избыточной массой тела в 6 раз чаще страдают ЖКБ, даже лишние 10 кг удваивают риск ее развития. Гиподинамия повышает риск образования желчных камней. По результатам исследований установлено, что у женщин, которые регулярно, по 2-3 ч в неделю выполняют физические упражнения, риск удаления желчного пузыря снижен на 20%.
В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Появление тех или иных симптомов болезни зависит от количества камней в желчном пузыре, их величины и расположения. Основным клиническим проявлением ЖКБ является внезапный приступ боли в правом подреберье (печеночная колика), который, как правило, развивается после приема жирной или жареной пищи, физического напряжения, после работы в наклоненном положении или тряской езды в транспорте. Боль различной интенсивности возникает в правом подреберье, иррадиирует в правую руку, лопатку или правую половину шеи, область сердца и может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, ощущением горечи и сухости во рту. В ряде случаев боль проходит после приема спазмолитиков.
При появлении подобных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения.
Желчнокаменная болезнь может осложниться развитием острого холецистита, закупоркой желчевыводящих путей с возникновением желтухи, прободением желчного пузыря и развитием перитонита, проникновением крупных желчных камней в кишечник с развитием кишечной непроходимости.
Если приступ боли длится более 5 ч и при этом температура тела повысилась до 38°С и выше, а также появилась желтушная окраска кожи и глаз, темный цвет мочи, светлый стул, это свидетельствует о развитии осложнений ЖКБ и Вам необходимо в экстренном порядке обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь).
Частые обострения желчнокаменной болезни могут приводить к воспалению внутрипеченочных желчных путей — к холангиту, а также воспалительному процессу поджелудочной железы — панкреатиту, нарушению микрофлоры кишечника и запорам.
Помните! Своевременная диагностика и систематическое лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие опасных для жизни осложнений.
При наличии диагноза желчнокаменная болезнь обязательно следует проконсультироваться у хирурга для определения дальнейшей тактики лечения. Четко придерживайтесь соответствующего образа жизни, диеты, выполняйте рекомендации по приему назначенных препаратов.
С целью профилактики желчнокаменной болезни и замедления ее прогрессирования полезны такие рекомендации:
Продукты, которые необходимо ограничить |
|||
Легко эмульгирующиеся масла — растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное) и сливочное до 20 г в день |
Рафинированные растительные жиры |
Тугоплавкое сало, шпиг, смалец, маргарин, майонез |
|
Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые |
Супы, сваренные на мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи |
||
Нежирные сорта (говядина, телятина, кролик, курица) в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей, суфле |
Жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, субпродукты (почки, печень, мозги), жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы |
||
Нежирная (судак, треска, лещ, окунь, навага, серебристый хек) в вареном или паровом виде (кнели, фрикадельки, суфле) |
Жирные виды рыбы (осетр, сом, пангасиус), а также рыба в жареном и копченом виде |
||
Молочные продукты |
Творог свежий, нежирный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Йогурты обезжиренные |
Молоко 6% жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр |
Сливки. Жирные соусы. Острые сыры |
Преимущественно для приготовления блюд (не больше одного в день). Белковый омлет |
Яйца «всмятку» |
Яйца жареные, сырые и сваренные «вкрутую». Яичница «глазунья» |
|
Овощи и зелень |
Свежие в сыром (морковь, капуста, огурцы, помидоры) или отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только отварной |
Квашеные и соленые маринады, бобы, грибы, горох, фасоль. Щавель, шпинат. Чеснок, редька, редис (богатые эфирными маслами) |
|
Различные фрукты и ягоды (кроме кислых) в сыром виде и в блюдах, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов, сухофрукты, компоты, кисели, желе, муссы |
Черная и красная смородина |
Кислые, неспелые фрукты. Орехи, миндаль |
|
Сладости |
Шоколад, торты, пирожные, кремы, мороженое |
||
Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка) |
Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы |
||
Любые блюда из разных круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами и морковью |
Перловая крупа |
||
Хлеб и мучные изделия |
Хлеб пшеничный из муки первого, второго сортов, ржаной и из обдирной муки (вчерашней выпечки); выпеченные несдобные изделия с вареным мясом, творогом, яблоками; сухое печенье, сухари |
Хлеб пшеничный из муки высшего сорта |
Очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки, чебуреки |
Чай некрепкий, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки |
Крепкий чай |
Черный кофе, какао, холодные, газированные напитки |
|
Зелень петрушки и укропа; в небольшом количестве красный молотый сладкий перец, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин |
Горчица, перец, хрен |
Правильное питание, соблюдение режима, диетических и медикаментозных рекомендаций способствуют профилактике желчнокаменной болезни.
Не пытайтесь лечиться самостоятельно либо по совету родственников или знакомых.
Берегите свое здоровье!
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
K80 Желчнокаменная болезнь.
Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.
Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).
В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней — нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина — патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления — английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.
В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.
В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.
Source: diseases.medelement.com
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц, внутрипротоковой гипертензией.
В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15% населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3-4% на селения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 лет - до 30%. Преобладающий пол - женский (2-5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (первую очередь холестериновых): женский пол; возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); генетические и этнические особенности; характер питания - чрезмерное употребление жирной пищи высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей; беременность (многократные роды в анамнезе); ожирение; голодание; заболевания подвздошной кишки - синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.; применение некоторых лекарственных средств - клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.
Главной причиной камнеобразования является нарушение физико-химического состава и застой желчи, инфекции желчных путей. В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде, сохранение гомогенности желчи зависит от концентрации холестерина, желчных кислот и лизолицетина. Основа образования конкрементов - усиление секреции холестерина.
По локализации:
в жёлчном пузыре
в общем жёлчной протоке
в печёночных протоках
По количеству камней:
одиночные
множественные
По составу:
холестериновые - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация - жёлчный пузырь
пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и жёлчных протоках
смешанные (обнаруживаются наиболее часто) - чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.
Классификация ЖКБ по клиническому течению:
латентная форма (камненосительство);
первично-хронический холецистит;
жёлчная колика;
хронический рецидивирующий холецистит.
Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживаются случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных жёлчная колика) и результатов УЗИ.
Основное клиническое проявление ЖКБ - жёлчная колика (обычно вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).
Она характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпигастральной или правой подрёберной области, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.
У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже - в левую половину туловища.
Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5-6 ч. Боли длительностью более 5-6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако длительная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита. Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей.
При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.
Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.
Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за усиления болезненности). Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны жёлчного
пузыря (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).
ДИАГНОСТИКА
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).
Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).
Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.
Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.
Лабораторные исследования
Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.
При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х10 9 /л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%).
Обязательные лабораторные исследования
общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
копрограмма;
общий анализ мочи;
глюкоза плазмы крови
Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.
Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза; билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.
Дополнительные лабораторные исследования
Маркёры вирусов гепатита:
HB s Ag (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВ с (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).
Инструментальные исследования
При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.
Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97%), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.
Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.
Дифференциальный диагноз
Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих 5 состояний.
Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.
Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического пан- креатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирущая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.
Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирущая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуали- зирующие исследования.
Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло- гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.
Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение, рентгенологического исследования грудной клетки.
Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
В хирургический стационар:
рецидивирующие жёлчные колики;
острый и хронический холецистит и их осложнения;
острый билиарный панкреатит.
В гастроэнтерологический стационар:
хронический калькулёзный холецистит - для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;
обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).
Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит - 8-10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) - 21-28 дней.
Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4-6- разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.
Лекарственная терапия
Пероральная литолитическая терапия- единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту (Урсофальк, Урсосан) и хенодеоксихолевую кислоту.
Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.
Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.
Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии складываются:
в ранних стадиях заболевания;
при неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;
при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при 3 проведении пероральной холецистографии);
при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);
■ при размерах камней не более 15 мм (при сочетании с ударно- волновой литотрипсией - до 30 мм), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1\3 жёлчного пузыря;
■ при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:
Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.
Отключенный жёлчный пузырь.
Частые эпизоды жёлчной колики.
Беременность.
Выраженное ожирение.
Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.
Хроническая диарея.
Карцинома жёлчного пузыря.
Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.
Камни диаметром более 15 мм.
Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлчного пузыря.
Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения - сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь. Длительность лечения колеблется от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес.
После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.
Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «хронический бескаменный холецистит»).
Хирургическое лечение
При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.
Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:
■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более "/ 3 его объёма;
течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
отключённый жёлчный пузырь;
ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;
сочетание с холедохолитиазом;
ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ЖКБ,осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;
ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
жёлчного протока.
Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (Показаниями к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве являются кальцифицированный «фарфоровый» жёлчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая больному трансплантация органов).
При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).
Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное, лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.
Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.
Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях. Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм. Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней). Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии. Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.
Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.
ПРОГНОЗ
Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.
Литература
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.
В МКБ 10 пересмотра холецистит занимает рубрикуК 81
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, возбудитель инфекции обычно поступает гематогенным и лимфогенным путями, реже - восходящим, т.е. из двенадцатиперстной кишки. Наблюдается развитие токсического и аллергического воспаления в желчном пузыре. Возможно также повреждение стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным.
Отмечается роль вирусного гепатита в патогенезе хронического воспаления билиарной системы.
У лиц среднего и старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий желчного пузыря, реже - при системных поражениях сосудов.
Существенную роль в патогенезе хронического холецистита играет нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (дискинезия), которое может, как способствовать развитию хронического воспалительного процесса, так и быть следствием его (вторичная дискинезия)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Функциональные нарушения (дискинезии)
Воспалительные (холецистит, холангит)
Обменные (ЖКБ)
Аномалии развития (отсутствие пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, аплазия и гипоплазия внутренних и внешних протоков)
Сочетанные
КЛИНИКА
Клинические проявления дискинезии желчного пузыря и хронического холецистита многообразны и не имеют достоверных симптомов и специфических черт. Классическим считается "симптом правого подреберья" (Н. А. Скуя) - болевые ощущения в верхней правой половине живота, если они не являются симптомом другого заболевания.
Общепринято считать, что характер жалоб при хроническом холецистите определяет тип дискинезии. Классически считается, что при гиперкинетической дискинезии отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику.
Для гипокинетической дискинезии характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный диспепсический синдром. Хотя характер жалоб может варьировать.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей - это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров 0дди, Люткенса, Мирицци.
Классификация функциональных расстройств билиарного тракта:
Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция сфинктера Одди
Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря:
Первичные
Нарушение функции гладких мышц ЖП (уменьшение массы мускулатуры или чувствительности рецепторов)
Дискоординация функций ЖП и пузырного протока
Вторичные
Гормональные расстройства - беременность, предменструальный синдром, лечение соматостатином
Послеоперационные состояния - резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия
Системные заболевания - диабет, цирроз печени, глютеновая энтеропатия, миотония
Наличие воспаления и камней в ЖП
О сновные клинические дискинезий рассматриваются в «римских критериях».Согласно Римским критериям -3 от 2006.г термин дискинезия ЖВП переименован отдельно в дискинезию желчного пузыря, билиарной зоны сф.Одди, панкреатической зоны сф.Одди. Рим-3 выработал определение билиарной боли: локализуется в эпигастрии и\ или правом верхнем квадранте живота, рецидивирует, эпизоды длятся 30 минут и более, нарастает до постоянной Дополнительные симптомы: тошнота и рвота, иррадиация в спину и\или правую подлопаточную область, приводит к пробуждению ночью. Выделяют эндокринную (спастическую) дискинезию, проявляющуюся у женщин в предменструальный период на фоне гиперфолликулинемии. Известно влияние возраста, пола, профессиональных, наследственных, социально-бытовых, диетических факторов, конституциональных особенностей, а также влияние сопутствующей патологии на функциональную активность желчевыводящих путей. Велико влияние сопутствующей патологии. Так у больных сахарным диабетом, ожирением наблюдается снижение сократительной функции желчного пузыря. У больных язвенной болезнью ДПК формируется гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей.
Согласно отечественной терминологии дискинезии классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Дискинезия может быть первичной (функциональной), без морфологических изменений в стенке желчного пузыря, т.е. вызванной изменениями функционального состояния ЦНС, гормональными нарушениями, висцеральными рефлексами при заболеваниях органов брюшной полости и вторичной, связанной с морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря в результате воспалительных процессов в ней (холецистите).
По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря различают гипо- и гиперкинетическую форму дискинезии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта
Скрининговые
Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление - слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование - желчные кислоты, холестерин)
Определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа
Уточняющие
УЗИ с оценкой функции желчного и сфинктера Одди
ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
Гепатобилисцинтиграфия с 99m Tc
Медикаментозные тесты (с холецистокинином, морфино - простигминовый провокационный тест)
Компьютерная томография
Ядерно - магнитный резонанс
Диагноз хронического холецистита выставляется клинико-эхографически. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки –желчного пузыря (в норме толщина стенки не превышает 3 мм).
Усиление эхоструктуры желчного пузыря (уплотнение), деформация расценивается, как признак органических изменений в стенке желчного пузыря, характерных для хронического холецистита; а утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, двойной контур расцениваются, как обострение хронического воспалительного процесса в нем.
1. Толщине стенки желчного пузыря более 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом высказывается предположительное заключение, а при толщине стенки более 5 мм – утвердительное.
2. Наличии сонографического симптома Мерфи;
3. Увеличении размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы для пациентов данного возраста.
4. Наличии тени от стенок желчного пузыря;
5. Наличии паравезикальной эхонегактивности (жидкость), что более типично для острого процесса.
Истинный холецистит – заболевание сравнительно нечастое. Под маской холецистита идут бесконечные дискинезии желчных путей, которых, конечно, гораздо больше. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ анамнестических, клинических и эхографических данных.
Для диагностики типа дискинезии целесообразно использовать методы фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) с метиленовым синим и ультразвуковую эхолокацию с холеретической пробой.
Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией мышц желчного пузыря:
1.Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более следующих признаков:
тошнота, рвота
нарушение стула
2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря
Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией функции желчного пузыря:
1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин.) сочетании с одним и более следующих признаков:
иррадиация в спину или правую лопатку
возникновение после приема пищи и в ночные часы
тошнота, рвота
2. Нарушение функции желчного пузыря
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы
Примеры клинических диагнозов
Обострение хронического холецистита с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по типу гипокинезии
ЛЕЧЕНИЕ
В терапии ХХ используют прием антибактериальных препаратов, желчегонных, миоспазмолитиков, холинолитиков, в терапии дисфункций желчного пузыря и желчевыводящих путей в зависимости от типа нарушения- желчегонные прокинетики, миотропные спазмолитики, холинолитики, седативные препараты.
Показания к назначению желчегонных препаратов :
Холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами для коррекции кишечных расстройств назначают в фазе ремиссии и в фазе затухающего обострения хронического бескаменного холицистит. Терапевтический эффект холеретиков связан с тем, что они, повышая секрецию желчи, усиливают ток ее по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции
Холеретики с повышенным содержанием желчных кислот (дехолин, либил, холензим, дегидрохолевя кислота и др.) для сохранения мицелярности желчи назначают с целью профилактики ЖКБ;
Холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит, олиметин, холосас) целесообразно применять при гипокинезии желчного пузыря и стазе желчи, после холецистэктомии.
Противопоказания к назначению желчегонных:
при выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках. Желчегонные назначаются через 3-5 дней после купирования обострения.
при хроническиом гепатите (чтобы избежать тимуляции гепатоцитов).
При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря.
при хроническом панкреатите в стадии обострения.
Состояние после холецистэктомии
При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможет прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием.
Варианты антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита:
1. Ципрофлоксацин – 500 - 750 мг - 2 раза в день, 7-10 дней.
2. Препараты тетрациклинового ряда: Доксициклин (Вибрамицин -Польша) в терапевтических дозах.
3. Эритромицин 200 - 400 мг X 4 раза в день, 7-14 дней или ровамицин 1,5 МЕ х 2 раза в день per os.
Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
На выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3 - 4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают определенную возможность предупредить развитие желчнокаменной болезни.
При гипокинетической дискинезии желчного пузыря рекомендуются использовать тюбажи с минеральной водой, сорбитом, прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день), холеретики, холецистокинетики, лечебная физкультура, активный двигательный режим, плавание. Препаратом выбора при гипокинетической дискинезии желчного пузыря считается Хофетол, который в 3,5-5раз и более усиливает сократительную способность желчного пузыря.
При гиперкинезиях ЖВП показано назначение миотропных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2-кап.3-4 раза в сутки).Прием таких миотропных спазмолитиков как дицетел, дюспаталин, метеоспазмил оправдан при сочетании гипермоторной дискинезии ЖВП с СРК.
Литература
Практическая гепатология \под. Ред. Н.А.Мухина - Москва, 2004.- 294 С.
Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005.- №1- С 16-24.
Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004.
Лычев В.Г «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.
Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10-40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины . Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.
Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:
Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.
Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.
Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:
То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.
Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).
Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.
Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:
Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.
Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.
Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.
К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.
Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.
Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.
Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.
После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:
Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания
Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона .
Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).
При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента .
Улучшение реологических свойств желчи
На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев . При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).
Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков
Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.
Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта .
Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов .
Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему . Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.
Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры
Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.
Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.
Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.
Нормализация процессов пищеварения и всасывания
Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:
Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:
Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000-25 000 ЕД.
С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.
1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов
1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).
2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотической целью.
Профилактика. 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.
2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря
1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:
3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).
3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП
1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:
2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:
3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4-6 мг/кг) с последующим 7-14-дневным повышением дозы до 10-15 мг/кг массы тела, длительностью до 6-12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.
4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики
Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:
Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:
I ступень
II ступень
III ступень
В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:
Поддерживающая терапия, включает:
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.
К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.
Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.
Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.
Литература
С. Н. Мехтиев
*, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева
**, кандидат медицинских наук, доцент
Р. Н. Богданов
***
* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы
, Санкт-Петербург
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб